Objectifs ECN/CNCI :

Tumeurs du testicule

– Diagnostiquer une tumeur du testicule.

 

 

Plan
Généralités
Examen clinique
Examens paracliniques
Classification TNM 2009
Prise en charge thérapeutique
Surveillance

 

Fiche

 

Partie 01 : Généralités

1er cancer de l’homme jeune (20-35 ans) +++

2 particularités :
- Grande chimio- et radio-sensibilité : curable même si métastatique
- Intérêt des marqueurs biologiques pour le diagnostic et le suivi

1. Facteurs de risque

- ATCD personnel de cancer du testicule controlatéral +++ (RR = x35 !)
- ATCD familial de cancer du testicule
- Cryptorchidie / Ectopie testiculaire
- Dysgénésie gonadique : syndrome de Klinefelter XXY
- Atrophie testiculaire : post-infectieuse ou traumatique

2. Anatomopathologie

- Tumeurs germinales (95%) :
• Tumeurs non séminomateuses : Carcinome embryonnaire / Choriocarcinome / Tératome / Tumeur vitelline / Tumeur mixte
• Tumeurs séminomateuses : Séminome typique (60%)
- Tumeurs non germinales (5%) :
• Tumeur des cellules de Leydig, de Sartoli
• Tumeurs mésenchymateuses du cordon spermatique et des annexes sexuelles

3. Extension

Ganglions : lombo-aortiques > sus-diaphragmatiques / Troisier / médiastinaux
Métastase : pulmonaires > hépatiques / cérébrales / osseuses

4. Pronostic

Très bon en général car tumeurs très chimio- et radio-sensibles
Survie tous stades à 5 ans > 90%

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Cancer du testicule
- Cryptorchidie
Recherche des autres FDR
TTT/Allergies
Toxiques : OH/Tabac/Autres
Profession
Circonstances d’apparition :
- Date de découverte
- Profil évolutif

Signes fonctionnels :
- AEG
- Douleur / Pesanteur testiculaire
- Douleur abdominale en cas de bourse vide
- Tuméfaction des bourses
- Gynécomastie
- Baisse de libido

2. Examen physique

Schéma daté et signé
Constantes : TA, FC, FR, SpO2, Poids et variation

> Inspection :

- Tuméfaction des bourses
- Gynécomastie
- Etat nutritionnel

> Palpation :

- Palpation des 2 testicules bilatéral et comparatif :
• Nodule intra-testiculaire dur ou testicule globalement induré, opaque à la transillumination, irrégulier
TOUTE MASSE TESTICULAIRE NON DOULOUREUSE EST UN CANCER JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE !
Exploration chirurgicale + Examen Anapath systématiques
• Rechercher une infiltration du cordon spermatique
• Persistance du sillon épididymo-testiculaire (signe de Chevassu)
- Palpation de toutes les aires ganglionnaires dont celles de la zone de drainage
- Recherche d’un ganglion de Troisier
- Palpation d’une gynécomastie asymétrique (sécrétion de Béta-hCG)
- Recherche d’une hépatomégalie métastatique

 

Partie 03 : Examens paracliniques

1. Diagnostic positif

> Echographie scrotale bilatérale

Examen de référence
En urgence
- Lésion intratesticulaire hypoéchogène et hétérogène
- Lésion hypervascularisée
- Précise siège / volume / vérification du testicule controlatéral

> Orchidectomie par voie inguinale + Examen AnaPath

- Après information et conservation du sperme au CECOS
- Ligature 1ère du cordon spermatique + Prélèvements veineux pour dosages de marqueurs tumoraux
- Exérèse testiculaire + ablation du cordon spermatique
- Prothèse testiculaire dans le même temps ou dans un 2e temps
Attention : Ponction / Biopsie / Voie trans-scrotale formellement contre-indiqués !

2. Bilan d’extension

TDM thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de PDC iodé
Evalue l’envahissement loco-régional des tissus mous
Recherche un envahissement de la capsule et des vésicules séminales
Recherche une atteinte ganglionnaire
Recherche des métastases

3. Bilan d’extension à distance

TDM thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de PDC iodé
En l’absence de contre-indication
Evalue l’envahissement :
- Local (organes de voisinage)
- Régional (ADP)
- A distance :
• Métastase ganglionnaire ou pulmonaire

Selon points d’appel
- TDM cérébrale
- Scintigraphie osseuse

Bilan hépatique complet
Bilan phospho-calcique

4. Marqueurs tumoraux

Diagnostique / Pronostique / Thérapeutique
- Alpha-fœtoprotéine
Pathognomonique des carcinomes embryonnaires
- hCG totales
Caractéristique des choriocarcinomes et tumeurs mixtes
- LDH
Elévation dans séminomes mais non spécifique / corrélée à la masse

5. Bilan pré-thérapeutique

> Bilan nutritionnel

- Score OMS
- Indice de Karnofsky
- Albumine / Pré-albumine / Protidémie / EPPS

> Bilan pré-opératoire

- Bilan respiratoire : EFR
- Bilan standard :
• NFS/Plaquettes, Iono, Urée/Créat
• Bilan d’hémostase : TP/TCA
• Bilan pré-transfusionnel : Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
- Cs Anesthésie
- CECOS

> Bilan pré-radio/chimiothérapie

- Cs Cardio avec ECG + ETT

 

Partie 04 : Classification TNM et Stade

 

 

 

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

1. Mesures systématiques

Prise en charge globale et multidisciplinaire
Prise de décision en réunion de concertation pluridisciplinaire seulement pour les patients du groupe 2
Confirmation du diagnostic sur preuve histologique
Information claire, loyale, appropriée et avec empathie lors d’une consultation d’annonce spécialisée
Mise en place d’un plan personnalisé de soins (PPS)

2. Stratégies thérapeutiques en fonction du stade et du type histologique

> Tumeurs germinales non-séminomateuses (TGNS)

Stade I : 3 options :
- Surveillance active
- Chimiothérapie (2 cycles de BEP)
- Curage lombo-aortique de stadification
Seulement si surveillance et chimiothérapie difficile

Stade ≥ II :
- Bon pronostic : Chimiothérapie par 3 cycles de BEP
- Pronostic intermédiaire ou mauvais : Chimiothérapie par 4 cycles de BEP

 

 

> Tumeurs germinales séminomateuses

Stade I : 3 options :
- Surveillance active
- Radiothérapie lombo-aortique à la dose de 20 Gy en 10 fractions
- Chimiothérapie : 1 cure unique de carboplatine

Stade IIA ou IIB : 2 options :
- Chimiothérapie : 3 cycles de BEP ou 4 cycles d’EP
- Radiothérapie lombo-aortique à la dose de 20 Gy en 10 fractions + complément de dose jusqu’à 30 Gy sur les masses ganglionnaires

Stade ≥ IIC : TTT de référence :
- Chimiothérapie : 3 ou 4 cycles de BEP

3. Prise en charge des complications

> Métastases osseuses

- TTT médical : Bisphophonate
- TTT chirurgical d’une fractue pathologique : Ostéosynthèse / Cimentoplastie
- Radiothérapie antalgique
- TTT médico-chirurgical d’une compression médullaire : Corticoïdes + Laminectomie de décompression en urgence

> TTT symptomatiques

- Aide au sevrage total et définitif du tabac et de l’OH
- Soutien psychologique
- Détection et PEC des troubles de l’érection
- TTT Antalgiques

> Education thérapeutique

- Comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indésirables éventuels, les précautions à prendre ainsi que la possibilité de participer à un essai thérapeutique
- Participer à la planification du suivi après le traitement
- Faire face à des changements de son mode de vie :
• Activité physique régulière
• Equilibre diététique
- Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent
- Education :
• Autopalpation des bourses

> Mesures sociales

- ALD 30 / 100%
- Associations de malades
- Arrêt de travail / Reclassement professionnel

 

Partie 06 : Surveillance (HAS 2011)