Objectifs ECN / CNCI :

Tumeurs de la prostate
- Diagnostiquer une tumeur de la prostate.

 

Plan
Anatomopathologie / Facteurs de risque / Dépistage
Examen clinique
Examens paracliniques
Classification TNM / Facteurs pronostiques
Prise en charge thérapeutique
Surveillance

 

Fiche

 

 Partie 01 : Généralités

1. Anatomopathologie

Adénocarcinome = 95%
Avec une survie relative à 5 ans estimée à près de 80 %, c’est un cancer de très bon pronostic.

2. Facteurs de risque

- Age > 50 ans (âge moyen = 71 ans)
- Ethnie : Afro-antillais
- ATCD familial de cancer de la prostate
- Androgénothérapie pour dysfonction érectile

Attention : L’adénome n’est pas un FDR de cancer de la prostate !

3. Dépistage

la HAS a conclu qu’il n’y a pas de preuve suffisante pour justifier la mise en place d’un tel dépistage dans ces sous-populations. (HAS 2012)

Néammoins, l’AFU recommande :
- A partir de 50 ans jusqu’à 75 ans
- Toucher rectal + Dosage du PSA sérique total
- Tous les ans
- Après information du rapport bénéfice/risque
Dès 45 ans s’il existe un risque familial ou ethnique

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- ATCD familial de cancer de la prostate
Recherche des FDR du cancer de la prostate
TTT/Allergies
Toxiques : OH – Tabac
Profession
Circonstances de découverte :
- Elévation du PSA sérique total
- Anomalie de la consistance de la prostate détectée au toucher rectal
- Examen AnaPath du tissu prélevé lors du traitement chirurgical d’un obstacle prostatique (adénome)
- Hématurie
- RAU

Signes fonctionnels :
- Hématurie macroscopique
- Hémospermie
- Douleurs pelviennes
- Troubles fonctionnels génito-urinaires :
• Urgenturie
• Dysurie
• RAU
• Troubles érectiles
- AEG : Asthénie, Amaigrissement, Anorexie

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C
- AEG : Amaigrissement

> Inspection :

- Etat nutritionnel

> Palpation :

Recherche d’une extension locale :
- Toucher rectal pour palpation d’une anomalie prostatique :
• Taille
• Asymétrie
• Consistance
• Régularité
• Mobilité prostatique
Peut être normal

Recherche d’une extension régionale :
- Palpation des reins :
• Dilatation urétéro-pyélo-calicielle en cas de rétention aiguë chronique sur sténose urétrale ou envahissement urétéral

Recherche d’une extension générale :
- Palpation de toutes les aires ganglionnaires
- Recherche d’un ganglion de Troisier
- Douleur osseuse exquise
- Hépatomégalie nodulaire métastatique

 

Partie 03 : Examens paracliniques

1. Diagnostic positif

Echographie prostatique endo-rectale + Biopsies prostatiques + Examen AnaPath
Examen de référence sous AL
Après information des risques et consentement signé du patient
Après ECBU stérile
Après préparation rectale
ATBprophylaxie par quinolone de 2e génération : Ofloxacine
12 biopsies au minimum, réparties sur l’ensemble du volume prostatique (6 biospsies par lobe)
Schéma daté et signé +++
Indications :
- TR suspect : induration
- 2 dosages PSA sérique > 4ng/ml à quelques semaines d’intervalle (pour l’AFU)
En l’absence de contre-indication :
- Troubles de l’hémostase ++

Sera répétée en cas de négativité si le rapport du PSA libre sur le PSA total (PSA l/t) est bas (

Participe au bilan d’extension local :
- Franchissement de la capsule prostatique

2. Bilan d’extension loco-régional

IRM abdomino-pelvienne sans et avec injection de gadolinium
Evalue l’envahissement loco-régional des tissus mous
Recherche un envahissement de la capsule et des vésicules séminales
Recherche une atteinte ganglionnaire

3. Bilan d’extension à distance

Seulement si : – Tumeur > T2a
- PSA > 10
- et Gleason > 7

TDM thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de PDC iodé
En l’absence de contre-indication
Evalue l’envahissement : – Local (organes de voisinage)
- Régional (ADP)
- A distance :
• Métastase ganglionnaire ou pulmonaire
• Cancer synchrone : Tumeur osseuse ou du poumon

Scintigraphie osseuse
Métastases = Foyer d’hyperfixation
En cas d’hyperfixation osseuse → Rx centrées sur les zones supectes
Métastases osseuses préférentiellement condensantes

Echographie rénale et de l’arbre urinaire
Si tumeur ≥ T3

Selon points d’appel
- TDM cérébrale

Bilan hépatique complet
Bilan phospho-calcique

4. Bilan pré-thérapeutique

> Bilan nutritionnel

- Score OMS
- Indice de Karnofsky
- Albumine / Pré-albumine / Protidémie / EPPS

> Bilan pré-opératoire

- Bilan respiratoire : EFR
- Bilan standard :
• NFS/Plaquettes, Iono, Urée/Créat
• Bilan d’hémostase : TP/TCA
• Bilan pré-transfusionnel : Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
- Cs Anesthésie

> Bilan pré-radio/chimiothérapie

- Cs Cardio avec ECG + ETT

 

Partie 04 : Classification TNM du cancer de la prostate 2009

1. TNM

 

 

 

2. Facteurs de mauvais pronostique du cancer de la prostate

Age élevé

Importance de l’AEG

Extension locale extra-capsulaire

Score TNM > T2b ou N+/M+

PSA > 10 ng/ml

PSA à 2 mois post-chirurgicaux encore détectable

Score de Gleason (2005)
Score basé sur le degré de différenciation de la tumeur
Coté de 2 à 10
Mauvais pronostic si Gleason > 7

Classification de d’Amico

 

 

Grand nombre de biopsies positives

Absence de marges chirurgicales saines

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

(HAS 2012 / AFU 2010)

1. Prise en charge globale et multidisciplinaire

Prise de décision en réunion de concertation pluridisciplinaire
Confirmation du diagnostic sur preuve histologique
Information claire, loyale, appropriée et avec empathie lors d’une consultation spécialisée
Mise en place d’un plan personnalisé de soins (PPS)

2. Indications thérapeutiques selon les stades

 

 

 

 

3. Prise en charge des complications

> Métastases osseuses

- TTT médical : Bisphophonate
- TTT chirurgical d’une fractue pathologique : Ostéosynthèse / Cimentoplastie
- Radiothérapie antalgique
- TTT médico-chirurgical d’une compression médullaire : Corticoïdes + Laminectomie de décompression en urgence

> TTT symptomatiques

- Aide au sevrage total et définitif du tabac et de l’OH
- Soutien psychologique
- Détection et PEC des troubles de l’érection
- TTT Antalgiques

> Education thérapeutique

- Comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indésirables éventuels, les précautions à prendre ainsi que la possibilité de participer à un essai thérapeutique
- Participer à la planification du suivi après le traitement
- Faire face à des changements de son mode de vie :
• Activité physique régulière
• Equilibre diététique
- Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent

> Mesures sociales

- ALD 30 / 100%
- Associations de malades
- Arrêt de travail / Reclassement professionnel

 

Partie 06 : Surveillance

(HAS 2012 / AFU 2010)
Première visite entre 6 semaines et 3 mois après initiation du traitement
Puis tous les 6 mois pendant 3 à 5 ans
Puis annuellement pendant 15 ans

1. Examen clinique

- Examen clinique complet dont :
• TR sauf si prostatectomie totale
• Statut mictionnel : Incontinence / Dysurie
• Staut sexuel : Dysfonction érectile
- Palpation de toutes les aires ganglionnaires
- Recherche de métastases
- Etat général / Variation du poids

2. Examens paracliniques

> Biologiques

- Dosage du PSA sérique total

> Aucune imagerie systématique en l’absence de récidive biologique

> Définition de la récidive biologique

 

 

3. Principales complications thérapeutiques