item 127 – Transplantation d’organes : greffe rénale.
– Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d’organe et l’organisation administrative.
– Expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur receveur et les modalités de don d’organe.
– Argumenter les principes thérapeutiques, et les modalités de surveillance d’un sujet transplanté.
– Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux transplantations d’organes. Plan
Epidémiologie / Sélection du couple donneur-receveur
Indications de greffe rénale / Contre-indications
Complications
Aspects médico-légaux et éthiques Fiche
Partie 01 : Généralités
1. Epidémiologie
Source : Agence de la biomédecine
4708 greffes d’organes en 2010 dont 2892 reins et 1092 foies
Autres organes greffés par ordre décroissant : cœur, poumons, pancreas, cœur-poumons, intestin
9955 patients en attente de greffe d’organe en 2011 dont 932 foies et 8397 reins
Médiane d’attente d’un organe est de 20,8 mois pour le rein et 4,7 mois pour un foie
40 000 personnes vivent avec un organe transplanté
2. Sélection du couple donneur-receveur
Compatibilité ABO ++
Systeme HLA le plus proche possible
Absence d’Ac anti HLA chez le receveur
Dans la mesure du possible : âge, taille, poids, sérologie (CMV) les plus proches possibles
Partie 02 : Indications de greffe rénale
1. Indications
- Toute insuffisance rénale chronique terminale (Clairance < à 10ml/min)
2. Contre-indications
> Absolues
- Cancer non contrôlé
– Infections systémiques actives
– Toute condition avec une espérance de vie de moins de 2 ans
> Relatives
- Cancer traité de manière curative (temps d’attente basé sur le type de cancer)
– Infections : HCV, HBV (dépend de la sévérité de l’atteinte ; greffe combinée foie-rein à envisager si cirrhose associée)
– Pathologie psychiatrique
– Pas de limite d’âge « per se », mais patients âgés de plus de 60 ans ont une évaluation plus poussée sur le plan cardio-vasculaire et à la recherche d’un cancer latent
– Acceptation des patients HIV positifs dont la virémie est indétectable et les CD4 > 200/mm3
– Echec d’une transplantation antérieure pour défaut d’observance
Partie 03 : Complications
1. Chirugicales
- Hématomes
– Fistules urinaires
– Dysfonction primaire du greffon
– Thrombose de l’artère rénale
– Thrombose veineuse
2. Médicales
- Nécrose tubulaire aiguë
– Anurie
3. Immunologiques
- Rejet hyper-aigu :
• Mécanisme humoral sur transplantation anisogroupe (rarissime)
• Présence, dans le sérum du receveur, d’anticorps anti-ABO ou anti-HLA lymphocytotoxiques
• Rapide (dès le déclampage) et irréversible (force à la detransplantation)
– Rejet aigu :
• Lié à l’immunité à médiation cellulaire
• Survient entre 7 et 21j post-greffe
• Peut être réversible sous TTT
• TTT : bolus de corticoïdes + ↑ Tacrolimus
– Rejet chronique = Néphropathie chronique d’allogreffe :
• Endartérite spumeuse artérielle
4. Infectieuses +++
- Bactérienne : PNP, pneumocystose
– Virale : CMV, EBV
– Fungique : Candida ++
5. Néoplasiques
- Syndrome lymphoprolifératif
– Cancers cutanés : Kaposi
– Cancers ORL : patients OH-Tabac
6. Lié aux TTT immunosuppresseurs :
HTA, Diabète, IR, infections, cancers
7. Récidives +++
Partie 04 : Aspects médico-légaux et éthiques
Encadrement de tout ce que relève de prélèvements et de greffe par l’Agence de BioMédecine (ABM)
1. Consentement présumé
- En absence de refus exprimé de son vivant sur le registre national de refus, tout patient décédé est donneur.
– En asbence de connaissance de volonté du défunt, le médecin doit recueillir auprès des proches l’accord/opposition du défunt.
– Information à la famille des prélèvements envisagés
2. Règles d’attribution des greffons hépatiques
- Liste d’attente : Selon :
• Délai d’inscription
• Score de difficulté d’accès à la greffe (DAG)
• Différence d’âge entre le donneur et le receveur
• Morphologie du donneur et du receveur
• ATCD du receveur
3. Choix du donneur
> Donneur cadavérique = Etat de mort encéphalique
Comment confirmer l’état de mort encéphalique ?
– Défintion : Destruction irréversible de l’ensemble des fonction cérébrales chez un sujet à cœur battant
- Clinique :
• coma, aréactif, Glasqow 3
• Abolition des réflexes du TC
• Absence de ventilation spontanée = Test d’apnée
- Paraclinques : 1 des 2 :
• 2 EEG nuls, non réactifs, pendant 30 minutes effectués à 4H d’intervalle sans hypothermie et a distance des sédatifs
• AngioTDM cérébral objectivant l’arrêt de la perfusion des 4 axes vasculaires cérébraux
Ischémie froide < 12h
> Donneur vivant
Conditions :
– Lien de parenté au 1er degré
– Famille ou toute personne apportant la preuve d’une vie commune > 2 ans avec le receveur
• Consentement du tribunal de grande instance
• Avis d’un comité d’expert
– Poids du greffon ≥ 1% du receveur
– Compatibilité ABO
– Absence de contre-indications au don
4. Bilan pré-greffe = pré-don
> Immunologique
- Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
– Statut HLA
– Sérologies VIH, VHB, VHC, Toxoplasmose, EBV, CMV
> Biologique
- NFS/Plaquettes
– Hémostase complète
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatininémie
– Bilan hépatique complet
– PSA chez l’homme
> Imagerie
- Echographie abdominale
– TDAM TAP avec injection de PDC iodés
– Angio-TDM / Angio IRM / artériographie hépatique
– Bili-IRM
– FOGD + Coloscopie
– ETT
– Mammographie / Echogaphie pelvienne chez la femme
– Panoramique dentaire
> Opérabilité / Contre-indication
- Cs anesthésique
– Cs cardiologique : ECG / ETT ± Test d’ischémie
– Cs stomatologique et ORL
– Cs dermatologique
– Cs pneumologique : EFR / GDS
- Tweet
