299 – Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant
Objectifs ECN / CNCI : Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant - Devant une boiterie ou un trouble de la démarche chez l’enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. Plan Boiterie de l’enfant Trouble de la démarche de l’enfant Fiche
TOUTE BOITERIE FEBRILE EST UNE INFECTION OSTEO-ARTICULAIRE JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE
Partie 01 : Boiterie de l’enfant
1. Physiopathologie
Définition : perturbation de la marche responsable d’un transfert du poids du corps sur le membre en appui.
Boiterie d’esquive : réduction du temps d’appui au sol du membre pathologique.
Boiterie de Trendelenburg : Bascule du tronc et des épaules au dessus du membre pathologique = pathologie de hanche
2. Contexte
3. Examen clinique
Interrogatoire des parents et de l’enfant
Age
ATCD obstétricaux, néonataux, familiaux
ATCD récents : infection, traumatisme
Caractéristiques de la boiterie :
- Date, circonstances et mode d’installation de la boiterie
- Rechercher un facteur déclenchant
Caractéristiques de la douleur : mécanique vs inflammatoire
Carnet de santé : vaccination, taille, poids
Examen physique
Constantes : température (toujours éliminer l’infection !), poids, taille
Inspection :
- Examen de la marche : coté atteint, type de boiterie
- Examen bilatéral et comparatif des membres inférieurs, des pieds, des chaussures
- Inégalité de longueur des membres inférieurs
- Examen rachidien
- Rechercher une porte d’entrée infectieuse
Palpation :
- Rechercher une chaleur locale
- Palpation des aires ganglionnaires
- Evaluer les amplitudes articulaires: hanche, genou, cheville, pied
- Palpation osseuse à la recherche d’un point exquis
4. Examens paracliniques
Après autorisation parentale
Imagerie :
Echographie de hanche bilatérale si limitation articulaire de hanche ou si fièvre
- recherche d’un épanchement articulaire
Rx standards :
- Bassin Face debout
- Hanches bilatérales et comparatives F/P + Profil de Lowenstein
Biologiques :
Eliminer l’arthrite septique :
- Recherche d’un syndrome inflammatoire : NFS, VS/CRP, PCT +/- hémocultures si fièvre
- Ponction du liquide articulaire de hanche au moindre doute
- Prélèvement de la porte d’entrée si retrouvée
TOUTE BOITERIE FEBRILE EST UNE INFECTION OSTEO-ARTICULAIRE JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE
5. Synovite aigue transitoire = rhume de hanche
Diagnostic d’élimination
Physiopathologie : Hypersécrétion réactionnelle de liquide synovial
Contexte :
- Garçon 3-5 ans
- Episode viral récent
Examen clinique :
Interrogatoire :
- Episode viral récent
- Absence de traumatisme
- Début brutal
Examen physique :
- Absence de signe infectieux
- Douleur à la mobilisation active et passive
- Limitation des amplitudes articulaires de hanche
Examens paracliniques :
- Rx : signes indirects d’épanchement articulaire
- Echographie de hanche : épanchement articulaire
- Biologie : normale
Diagnostic différentiel : ostéochondrite de hanche à son début
Evolution : récidive possible, régression des signes cliniques en 4-5 jours
Surveillance : examen clinique et paraclinique à 1 mois pour éliminer une ostéochondrite primitive débutante
6. Ostéochondrite primitive débutante = Maladie de Legg-Perthes-Calvé
Physiopathologie : nécrose ischémique du noyau épiphysaire de la tête fémorale d’étiologie inconnue
Contexte : Garçon 4 – 8 ans
Examen clinique :
Interrogatoire :
- Boiterie d’apparition progressive
- Absence de traumatisme et d’altération de l’état général
- Signes fonctionnels : impotence fonctionnelle, boiterie d’esquive
Examen physique :
- Limitation des amplitudes articulaires voire un blocage de hanche
- Apyrexie
Examens paracliniques :
Imagerie :
- Rx standards Bassin F/P bilatéral de Lowenstein
Stade I :
- Image en coup d’ongle
- Elargissement de l’interligne articulaire
- Condensation du noyau épiphysaire (nécrose)
Stade II :
- Fragmentation de la tête fémorale
Stade III :
- Reconstruction
Stade IV :
- Séquelles en coxa plana
- Scintigraphie osseuse au technétium Tc99 : hypofixation du noyau épiphysaire
Biologiques : normaux
Evolution : coxarthrose précoce
7. Epiphysiololyse fémorale supérieure
Physiopathologie : glissement non-traumatique de l’épiphyse fémorale supérieure au niveau du cartilage de croissance au moment de la poussée de croissance. Principale cause de boiterie à la puberté.
Contexte :
- adolescent pré-pubertaire
- plutôt masculin et obèse
Examen clinique :
Facteurs de risque : obésité, hypothyroidie, hyperparathyroidie, corticothérapie, radiothérapie
Interrogatoire :
- début progressif
- douleurs inguinales à la marche avec boiterie d’esquive
Examen physique :
- Examen de la marche : membre en rotation externe
- Limitation des amplitudes articulaires surtout en rotation interne
- Flexion de hanche en abduction-rotation externe
Examens paracliniques :
Imagerie :
- Rx standards Bassin Face + bilatérales de hanche Face + Profil de Lowenstein
- Profil : glissement interne du noyau épiphysaire en bas et en dedans
- Face : glissement de la tête sous la ligne de Klein, aspect irrégulier du cartilage
Biologiques : normaux
8. Autres étiologies
Ostéomyélite aigue Item 92
Arthrite septique Item 92 et Item 307
Luxation congénitale de hanche Item 33
Boiteries traumatiques
- Arrachements apophysaires
- Fracture sous périostée (‘en cheveux’)
Partie 02 : Trouble de la démarche de l’enfant
1. A L’AGE DE LA MARCHE
Physiopathologie
Acquisition de la marche entre 10 et 16 mois. Au-delà, réaliser un examen neuro-musculaire.
Genoux
Genu varum
Genu valgum
Genu recurvatum
Genu flessum
Pieds
Pieds plats
Pieds creux
2. A LA PUBERTE
a. Inégalités de longueur des membres inférieurs
Examen clinique
Inspection :
- debout et de dos
- Chute de l’épaule du coté le plus court
- Obliquité du pli fessier
- Saillie de la crête iliaque du coté le plus long
Palpation : différence de hauteur des crêtes iliaques ou des fossettes sacrées
Examens paracliniques
Rx standards des membres inférieurs entiers : Mesure des longueurs
Traitement
A la puberté :
>4cm : TTT chirurgical : allongement d’un membre
b. Scoliose
Physiopathologie
Déformation tridimensionnelle du rachis : Flexion-Inclinaison-Rotation
Examen clinique
Inspection
- Profil : Perte des courbures physiologiques (dos plat)
- De dos : fil à plomb = déséquilibre frontal (entre C7 et le pli interfessier)
- Penché en avant : Position et mesure de la gibbosité
- Analyse la maturité osseuse
Recherche étiologique systématique : Examen neurologique, cutané et ostéoarticulaire
- Idiopathique = 75%
- Neuromusculaire
- Malformative
- Maladie de système : Marfan, Ehler-Danlos, Neurofibromatose
Examens paracliniques
Rx standards : Rachis entier F + P
Recherche de malformations vertébrales
Mesure des courbures rachidiennes
Mesure l’angle de Cobb
Recherche d’un spondylolisthésis
Rx standard Bassin F : Test de Risser = degré d’ossification de l’aile iliaque
Evolution
Evolution ou non au cours de la croissance mais évolution d’autant plus rapide que la croissance est rapide.
Surveillance orthopédique rapprochée au cours de la puberté
Traitement
Scoliose non évolutive ou
Scoliose évolutive ou >15° : TTT orthopédique : Corset de Milwwaukee (actif) ou de Cheneau (passif)
Scoliose>35° et Test de Risser>3 : TTT chirurgical
TTT étiologique si nécessaire
c. Cyphose
Déformation sagittale du rachis thoracique avec lordose lombaire
Ne pas confondre avec l’attitude cyphotique = défaut postural
Examen clinique
Inspection
- Profil : dos rond
- Fil à plomb : distance du fil au pli interfessier >90mm
Recherche étiologique systématique : Examen neurologique, cutané et ostéoarticulaire
Examen paraclinique
Rx standard Rachis thoracique P : cyphose > 50°
Rx standard Rachis lombaire P : Lordose lombaire
Maladie de Scheuermann
Dorsalgies chroniques
Rx : Ostéodystrophie et chondrodystrophie des vertèbres thoraciques
TTT : masso-kinésithérapie + corset
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