Objectifs ECN / CNCI :

Otalgies et otites chez l’enfant et l’adulte

- Expliquer les principales causes d’otalgie chez l’adulte et l’enfant.
– Diagnostiquer une otite moyenne aiguë, une otite externe, une otite séro-muqueuse.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Examen clinique
Examens paracliniques
Etiologies
Prise en charge diagnostique et thérapeutique / Pavillon
Prise en charge diagnostique et thérapeutique / CAE
Prise en charge diagnostique et thérapeutique / Oreille moyenne

Fiche

 

Partie 01 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Otites ?
Recherche FDR
TTT / Allergies
Toxiques : OH – Tabac +++ (Quantifier !)
Profession

Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition / Durée
– Progressive / Brutale
– Circonstances majorant la douleur :
• Traction du pavillon
• Pression du tragus
• Déglutition
– Uni / Bilatéral

2. Signes fonctionnels :

- Otologiques :
• Hypoacousie
• Otorrhée
• Otorragie
• Acouphènes
• Vertiges
• Sensation de plénitude d’oreille

- Régionaux :
• Rhinorrhée
• Epistaxis
• Dysphonie
• Dysphagie
• Douleur dentaire
• Trismus

- Généraux :
• Fièvre
• AEG

3. Examen physique

> Inspection :

- Pavillon

- Otoscopie :
• Conduit auditif externe
• Tympan

- Acoumétrie

- Examen stomatologique :
• Examen de l’état bucco-dentaire
• Examen articulaire dentaire et ATM

- Examen ORL complet :
• Examen de la cavité buccale
• Nasofibroscopie du cavum, du pharynx et du larynx :
▫ Recherche d’une tumeur

- Biopsie d’une lésion suspecte + Examen AnaPath
– Schéma daté et signé ++
– Examen neurologique :
• Examen des paires crâniennes

> Palpation :

- Palpation endo-buccale d’une lésion suspecte
– Palpation d’une masse cervicale

> Recherche d’une extension régionale :

- Recherche d’une ADP cervicale
– Palpation des parotides
– Palpation de la thyroïde

Partie 02 : Examens paracliniques

Selon le point d’appel clinique
– Audiométrie tonale et vocale
– Impédancemétrie : Tympanométrie + Réflexe stapédien
– Panendoscopie
– Panoramique dentaire
– Epreuves caloriques vestibulaires
– TDM ou IRM cérébro-faciale
– Paracentèse

Partie 03 : etiologies

Partie 04 : Pavillon

1. Otohématome

Examen clinique :
– Epanchement sanguin sous-périchondral au niveau de l’hélix
– Post-traumatique le plus souvent (rugby)
– Pavillon œdématié et sensible au toucher
– Perte des reliefs du pavillon

TTT :
– ATBprophylaxie : Amoxicilline + Ac clavulanique pendant 5j
– Ponction évacuatrice en 1ère intention
– Pansement compressif
– TTT Antalgiques
– Drainage chirurgical en cas d’échec et/ou de récidive

Complications :
– Surinfection = Pérochondrite
– Lyse cartilagineuse ± séquelles esthétiques
– Récidive

2. Périchondrite

Etiologies :
– Post-traumatique (Otohématome)
– Post-opératoire (Otoplastie)
– Extension d’une otite externe

Germes :
– Staphylococcus aureus
– Pseudomonas aeruginosa

Examen clinique :
– Douleur inflammatoire : intense et pulsatile
– Inflamamtion du pavillon + Fièvre
– Perte des reliefs exceptée sur la zone non cartilagineuse

TTT :
– Médical :
• ATBthérapie PO ± IV, active sur le Staph et le Pyo, débutée après les prélèvements bactériologiques si stade collecté, puis secondairement adaptée à l’ATBgramme :
▫ Fluoroquinolones : Ciprofloxacine 500mg 2x/j
▫ ± Aminoside : Amikacine 15 mg/kg/j pendant 3-5j IVL
• TTT Antalgiques PO
– Chirurgical :
• Drainage chirurgical au stade collecté
• Prélèvements bactériologiques + Examen bactériologique
• Exérèse des cartilages nécrosés

Complications :
– Lyse cartilagineuse ± séquelles esthétiques

3. Zona auriculaire

Réactivation du VZV au sein du ganglion géniculé du nerf facial

Examen clinique :
– Eruption vésiculaire auriculaire (zone de Ramsay-Hunt = Face externe du tympan + CAE + Conque + Tragus)
– Précédée par une otodynie à type de brûlure
– Examen ophtalmologique :
• Recherche d’une kératite herpétique

TTT :
– TTT symptomatique :
• TTT Antalgiques :
▫ Nociceptifs : Palier OMS pouvant aller jusqu’à la morphine
▫ Neuropathiques :
▫ Amitriptyline 75mg/j PO pour le TTT de fond
▫ Carbamazépine 400mg PO si besoin en cas de paroxysme hyperalgique (max 3x/j)
• Soins locaux de désinfection
– TTT étiologique : TTT anti-viral
Avant la 72e heure éruptive
– Forme non grave chez un patient
• Non indiqué
– Forme non grave chez un patient > 50 ans et immunocompétent :
• Indiqué : Valaciclovir 1g 3x/j PO pendant 7j
– Forme grave (PFP) ou chez l’immunodéprimé :
• Indiqué : Aciclovir 10mg/kg IV pendant 7j puis relai PO pendant 7j
+
– Corticothérapie 1mg/kg/j pendant 10j
– Mesures de protection cornéenne en cas de PFP

Complications :
– Syndrome de Sicard :
• Otodynie
• Eruption vésiculaire dans la zone de Ramsay-Hunt
• Paralysie Faciale Périphérique (PFP)
• Hypoacousie : Surdité de perception
• Vertiges
– Réaction méningée

4. Tumeurs du pavillon

- Carcinome spinocellulaire
– Carcinome basocellulaire
– Mélanome

Biopsie + Examen AnaPath

TTT chirurgical :
– Exérèse en marges saines
– Curage ganglionnaire cervical
– Reconstruction dans 2e temps

 Partie 05 :  Conduit auditif externe = CAE

1. Otite externe

Inflammation du Conduit Auditif Externe (CAE)
Germes :
– Staphylococcus aureus / epidermidis
– Pseudomonas aeruginosa

Facteurs favorisants :
– Baignade en eau souillée
– Plaie du CAE (coton-tiges ++)
– Conduit étroit
– Climat chaud (macération)

Examen clinique :
– Otalgie intense, insomniante, lancinante, augmentée à la pression du tragus et à la traction du pavillon et l’otoscopie ++
– Otorrhée purulente
– Hypoacousie de transmission
– Acouphènes
– Absence de fièvre
– Otoscopie :
• CAE inflammatoire
• Otorrhée
• Tympan normal

TTT ambulatoire :
– TTT local :
• Aspiration des sécrétions (+ Prélèvements et analyse bactériologiques si immunodépression / diabète)
• ATBthérapie en gouttes : Fluoroquinolones : Ofloxacine auriculaire 3x/j pendant 8j
• ATBthérapie PO si immunodépression / diabète
• Calibrage du conduit par mousse extensible
• Education : Eviter les facteurs favorisants
– TTT Antalgiques PO

Complications :
– Sténose du CAE
– Périchondrite
– Otite maligne externe
– Récidives

2. Otite maligne externe

Ostéite du rocher à Pseudomonas aeruginosa compliquant une otite externe réfractaire au TTT chez un patient immunodéprimé ou diabétique ++

Examen clinique :
– Diabète notamment mal équilibré / Immunodépression
– Otite externe avancée réfractaire au TTT
– Otorrhée abondante, fétide, verdâtre évoquant le Pyo
– Otoscopie :
• Otorrhée abondante
• Plaie du CAE
• Mise à nu du cartilage ou de l’os

Examens paracliniques :
– Biologiques :
• NFS/Plaquettes
• CRP
• Ionogramme sanguin
• Glycémie à jeun
• HbA1c
– Bactériologique :
• Prélèvement de l’otorrhée + Examen bactériologique
– Imagerie :
• TDM du rocher :
▫ Ostéolyse du tympanal
• IRM cérébrale
En cas de complications

TTT :
– Hospitalisation en Endocrinologie
– Médical :
• Equilibration du Diabète
• Double (ou triple) ATBthérapie IV, active sur le Pyo, débutée après les prélèvements bactériologiques, puis secondairement adaptée à l’ATBgramme :
▫ C3G : Ceftazidine 2g/8h IVSE
+
▫ Fluoroquinolones : Ciprofloxacine 400mg 2x/j IVL
▫ ± Aminoside : Amikacine 15 mg/kg/j pendant 3-5j IVL
Pendant 6 semaines IV puis relai PO pendant 6 semaines
• TTT local :
▫ Aspiration des sécrétions
▫ ATBthérapie en gouttes : Fluoroquinolones : Ofloxacine auriculaire 3x/j
▫ Calibrage du conduit par mousse extensible
– Chirurgical :
• Mastoïdectomie + Prélèvements bactériologiques en cas de mauvaise évolution

Complications :
– PFP
– Méningite
– Ostéomyélite de la base du crâne
– Thrombose du sinus caverneux
– Choc septique

3. Otomycose

Inflammation du Conduit Auditif Externe (CAE)
Germes :
– Candida
– Aspergillus

Examen clinique :
– Otalgie peu intense
– Prurit
– Otorrhée blanchâtre ou grisâtre
– Hypoacousie de transmission
– Acouphènes
– Absence de fièvre
– Otoscopie :
• CAE inflammatoire
• Otorrhée blanchâtre ou grisâtre
• Prélèvements bactériologiques et mycologiques
• Tympan normal

TTT ambulatoire :
– TTT local :
• Aspiration des sécrétions (+ Prélèvements et analyse bactériologiques si immunodépression / diabète)
• Antimycotique en gouttes pendant 15j
• Calibrage du conduit par mousse extensible
– TTT Antalgiques PO

4. Autres otalgies du CAE

- Bouchon de cérumen
– Corps étranger
– Plaie
– Furoncle du CAE
– Eczéma

 

Partie 06 : Oreille moyenne => Otite Moyenne Aiguë (OMA)

> Généralités

Inflammation de l’oreille moyenne suite à une obstruction de la trompe d’Eustache par une rhinopharyngite
3 stades :
– Congestive
– Collectée
– Perforée

Germes :
– Virus ++ : 90% des OMA congestives
– Haemophilus influenza (50% de Béta-lactamases)
– Streptocoque pneumoniae (50% de PSDP)
– Moraxella catarrhalis (95% de Béta-lactamases)

Facteurs favorisants des OMA :
– ATCD d’otites personnels et familiaux
– Hypertrophie des végétations adénoïdes
– RGO
– Carence martiale
– Immunodépression

Facteurs favorisants des PSDP :
– ATCD d’OMA
– Age
– Fréquentation d’une collectivité (crèche)
– Zone urbaine / Pollution
– Prise ATB (Pénicilline) dans les 3 mois

> Examen clinique :

- Rhinopharyngite récente
– Fièvre > 38,5°C
– Otalgie
– Hypoacousie de transmission
– Douleurs abdominales et vomissement chez le nourrisson

- Otoscopie :
• Stade congestif :
▫ Tympan érythémateux et opaque
▫ Disparition du cône lumineux

 

• Stade collecté :
▫ Tympan bombant
▫ Disparition du relief ossiculaire

• Stade perforé :
▫ Otorrhée purulente
▫ Perforation tympanique

> Examens paracliniques :

Diagnostic clinique : Aucun en 1ère intention !

Paracentèse + Prélèvements et analyses bactériologiques

Indications :
– Nourisson
– OMA récidivante malgré un TTT bien conduit
– Otite compliquée ou hyperlagique
– Immunodépression

TDM cérébral avec coupe fine sur le rocher

Recherche de complications

PL + Analyse cyto-bactériologique et biochimique

Au moindre doute

> TTT ambulatoire (SPILF 2011 / AFSSAPS 2005) :

TTT symptomatique :

• TTT Antalgique / Anti-pyrétique : Paracétamol 15mg/kg/6h PO
• Mesures de refroidissement externe
• Désobstruction rhino-pharyngée

TTT étiologique :

• OMA congestive : Aucun
• OMA collectée :
▫ 1ère intention : Amoxicilline
▫ 2e intention : Amoxicilline + Ac clavulanique ou Cefpodoxime

 

- En cas d’échec après 2e ligne ATB :
• Paracentèse avec examen bactériologique
• ATBthérapie adaptée à l’ATBgramme
Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT :
– Education :
• Consultation dans 72h en absence d’amélioration

> Complications :

- Méningite
– Abcès cérébral
– Thrombose des sinus latéraux
– Labyrinthite
– PFP
– Mastoïdite aiguë

2. Otite Séro-Muqueuse (OSM) = Otite Moyenne Chronique (OMC)

Otite moyenne > 3 mois avec épanchement rétro-tympanique
OSM chez l’adulte → Rechercher un cancer du Cavum !

> Facteurs favorisants des OSM :

- Collectivité
– Hypertrophie des végétations adénoïdes
– RGO
– Tabac
– T21

> Examen clinique :

- ATCD d’OMA à répétition
– Sensation de plénitude d’oreille
– Hypoacousie de transmission
– Otalgie modérée
– Otoscopie :
• Tympan épaissi, dépoli et rétracté
• Niveau hydro-aérique rétro-tympanique
• Bulles aériques rétro-tympaniques
• Disparition du cône lumineux

– Nasofibroscopie chez l’adulte :
• Recherche d’une tumeur du Cavum

> Examens paracliniques :

- Impédancemétrie :
• Tympanogramme : Courbe aplatie
• Abolition du réflexe stapédien

- Audiométrie tonale :
• Surdité de transmission

- TDM et IRM cérébrale
En cas de tumeur du Cavum

- Bilan pré-opératoire
Si besoin

> TTT ambulatoire (AFSSAPS 2005) :

- TTT médical :
• Désobstruction rhino-pharyngée
• ATBthérapie non indiquée en 1ère intention

- TTT chirugical : Si surdité de transmission > 25 dB et > 2 mois
• Aérateur trans-tympanique
• Adénoïdectomie = Ablation des végétations adénoïdes

> Complications :

- Surinfection = OMA
– Perforation tympanique
– Choléstéatome