Objectifs ECN / CNCI :

Vertige

- Chez un sujet se plaignant de vertige, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Physiopathologie
Examen clinique
Examens paracliniques
Etiologies

 

Fiche

Partie 01 : Physiopathologie

Définition : Sensation erronée de mouvement du corps ou de l’environnement

L’équilibre provient de 3 types de récepteurs :
– Visuels
– Labyrinthiques
– Proprioceptifs
Interconnectés avec le système nerveux autonome et végétatitf.

L’appareil vestibulaire est composé de :
– 3 canaux semi-circulaires perpendiculaires entre eux qui mesurent les accélérations dans les 3 plans de l’espace
– 2 otolithes : l’utricule et la saccule qui mesurent les accélérations horizontales et verticales respectivement

L’origine du vertige peut donc être :
– Périphérique
– Centrale

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Episode antérieur de vertige ?
– Chirurgie otologique ?
– TC ?
TTT / Allergie :
– TTT ototoxique ?
• Aminosides
• Quinines
• TTT hypoglycémiants
• TTT hypotenseurs
Toxiques : OH / Tabac
Profession

Caractérisation du vertige :

- Date
– Durée (minute, heure, jour)
– Circonstances d’apparition :
• Brutale / Progressive
• Récurrence / Fréquence
• Intermittente
– Facteurs déclenchants :
• Changement de position
• Rotation de la tête
• Effort
• Traumatisme
– Aspect du vertige : Rotatoire / Tangage
– Evolutivité

Signes fonctionnels associés :

- Nausées / Vomissements
– Acouphène
– Hypoacousie
– Céphalées
– Sensation de plénitude d’oreille

2. Examen physique

Schéma daté et signé ++

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids et son évolution

- AEG ?
– Fièvre ?

> Inspection :

- Otoscopie :
• Perforation tympanique ?
• Otite moyenne aiguë ou chronique

- Examen neurologique complet :
• Paires crâniennes : Examen de l’oculomotricité ++
• Examen cérébelleux
• Recherche de signe de localisation (syndrome pyramidal / extra-pyramidal)
• Recherche d’un syndrome de Claude Bernard Horner

- Examen vestibulaire :

• Examen postural :

▫ Test de Romberg
Patient debout, statique
Ouverture puis fermeture des yeux
Atteinte vestibulaire : Le patient dévie du coté lésé avec aggravation à la fermeture des yeux
Atteinte neurologique : Absence de coté préférentiel mais aggravation de l’oscillation à la fermeture des yeux

▫ Test des index
Patient assis, bras tendus horizontalement avec index pointés en avant
Atteinte vestibulaire : A la fermeture des yeux, les indes dévient du coté lésé

▫ Marche en étoile de Babinski-Weil
Patient debout, yeux fermés, réalise 3 pas en avant puis 3 en arrière plusieurs fois
Quantification de la déviation vers le coté lésé

▫ Test de piétinement aveugle de Fukuda
Patient debout, yeux fermés, piétinement de 50 pas sur place en levant les genoux
Quantification de l’angle de rotation de déviation vers le coté lésé

• Examen du nystagmus :

▫ Recherche d’un nystagmus à l’œil nu ou aux lunettes de Frenzel
Déplacement lent de l’œil dans un sens puis saccades de rappel dans l’autre pour essaye de recentrer l’image
Le sens du nystagmus = celui des saccades rapides ≠ du coté lésé
Par exemple, un nystagmus gauche révèle une lésion labyrinthique droite.
▫ Nystagmus spontané
▫ Nystagmus provoqué :
▫ Signe de la fistule
▫ Manœuvre de Dix et Hallpike

> Palpation :

- Recherche d’un signe de la fistule
Vertige rotatoire à la pression du tragus = Fistule péri-lymphatique

- Manœuvre de Dix et Hallpike
Patient assis en bord de table
La bascule rapide du patient vers le coté supposé atteint déclenche un vertige et un nystagmus décalé.
Le retour rapide à la position initiale provoque un nouveau vertige avec un nystagmus inversé

> Auscultation :

- Cardiaque :
• Souffle de RAo ?
Faux-vertige d’effort sur bas débit
– Pulmonaire

A la fin de l’examen clinique, on peut déjà faire la différence entre un syndrome vestibulaire centrale et périphérique.

 

Partie 03 : Examens paracliniques

1. Audiogramme tonal et vocal

Recherche une dysfonction cochléaire associée
En cas de résultat pathologique, il oriente vers une origine labyrinthique et localise le côté atteint

2. Impédancemétrie : Tympanogramme + Réflexe stapédien

Pour différencier une surdité endo- ou rétro-cochléaire

3. Epreuves vestibulaires caloriques

Recherche d’un nystagmus provoqué par des stimulations caloriques
Irrigation du canal auditif externe pendant 40s avec de l’eau chaude puis froide de chaque côté

 

4. Vidéonystagmoscopie

Provocation et visualisation du nystagmus sur un écran par le clinicien

5. Vidéonystagmographie

Provocation, visualisation et analyse informatique du nystagmus

6. Potentiels Evoqués Auditifs (PEA)

Indication : Suspicion de lésion rétrocochléaire
Enregistrement de l’activité électrique nerveuse et cérébrale en réponse à une réponse acoustique

7. TDM et IRM cérébrale et de la fosse postérieure

Indication : Suspicion d’AVC

Partie 04 : Etiologies

1. Orientation diagnostique des vertiges

2. Vertige Paroxystique Positionnel Bénin (VPPB)

> Physiopathologie

Présence de canalo- ou cupulo-lithiases libres dans les canaux semi-circulaires stimulant l’utricule lors des mouvements
Maladie uniquement labyrinthique ! Jamais de signe auditif ou neurologique associé

> Examen clinique

- Vertiges rotatoires intenses, brefs et répétés
- Déclenchés par un mouvement de la tête et se reproduisant au retour à la position initiale
- Nausées / Vomissements

> Diagnostic : Manœuvre de Dix et Hallpike

Reproduction du vertige et/ou d’un nystagmus décalé :
- Patient assis
- Tête tournée à 45° du coté lésé
- Bascule du patient de 105° en arrière
- Epuisement du vertige à la reproduction du mouvement
Examen réalisable avec les lunettes de Frenzel ou sous vidéonystagmoscopie

> Examens paracliniques

Aucun si VPPB typique !
Excepté la vidéonystagmoscopie et la vidéonystagmographie qui visualise le nystagmus, les autres seraient normaux.

> Prise en charge thérapeutique

Evolution spontanément favorable en quelques jours ou semaines avec épuisement puis disparition des vertiges
Récidives fréquentes
TTT ambulatoire
- TTT symptomatique des crises
Accélération de la guérison par de la kinésithérapie :
- Manœvre libératoire de Sémont

Objectif : Migration des lithiases vers le canal commun puis vers l’utricule pour évacuation

3. Maladie de Ménière

> Physiopathologie

Hydrops endolymphatique (labyrinthique) = Hyperpression du liquide endolymphatique

> Examen clinique

Terrain : Adulte jeune anxieux
Triade symptomatique habituellement unilatérale :
- Surdité de perception fluctuante
- Acouphènes homolatéraux
- Vertiges paroxystiques

Evolution de la crise :
- Symptômes cochléaires prémonitoires :
• Sensation de plénitude d’oreille sans amélioration par les manœvres de Valsalva
• Suivi par des acouphènes homolatéraux s’intensifiant
• Surdité de perception
- Signes neurovégétatifs associés :
• Nausées / Vomissements
• Céphalées
• Malaise
- Symptômes vestibulaires :
• Grande crise rotatoire
• Durant de quelques minutes à quelques heures (toujours inférieur à 24h)
• Sens du nystagmus variable

Evolution paroxystique par poussées fluctuantes

Entre les crises :
- Retour à la normale
ou
- Surdité transitoire persistante

A long terme, avec la répétition des crises, les vertiges cessent au prix de séquelles cochléaires :
- Surdité de + en + sévère
- Acouphènes de + en + permanent
- Bilatéralisation

> Examens paracliniques : 

- Audiogramme tonal
Surdité de perception unilatérale s’aggravant dans le temps
Principalement sur les fréquences graves au début puis atteinte des fréquences aiguës
A répété pour suivre la dégradation de l’audition

- Impédancemétrie
Tympanogramme normal
Réflexe stapédien présent = Recrutement = Atteinte endocochléaire

- Epreuves caloriques vestibulaires avec vidéonystagmoscopie
Grande variabilité des résultats : hypo-, hyper- ou normoréfléxie vestibulaire

- Test au glycérol
Positif

- PEA
La présence d’un réflexe stapédien et l’absence d’atteinte des PEA élimenent un neurinome de l’acoustique

> Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire sauf si position debout impossible ou vomissements itératifs

- TTT des crises :

• Repos sensoriel : calme et obscurité
• TTT symptomatique :
▫ TTT osmotique : Mannitol 10% IVL en cas de crise sévère
▫ TTT anti-vertigineux : Acétyl-leucine
▫ TTT anti-émétique : Métoclopramide PO ou IV si vomissements
▫ TTT anxiolytique : BZD PO ou IV si vomissements
• Soutien psychologique : Rassurer le patient

- TTT de fond :

• Règles hygiéno-diététiques :
▫ Régime hyposodé et restriction hydrique
▫ Limiter la consommation d’OH
• TTT médical :
▫ Béta-histine
▫ TTT Diurétique
▫ Corticoïdes
▫ TTT osmotique : Glycérol PO
▫ TTT Anxiolytique : BZD PO
• Soutien psychologique

En cas de surdité > 60 dB : Labyrinthectomie chimique = Injection de TTT ototoxique trans-tympanique

- TTT chirurgical :

Dans les formes sévères et récidivantes
- Décompression du sac endolymphatique + Neurotomie vestibulaire

 

4. Labyrinthite

> Physiopathologie

Infection du labyrinthe bactérienne (OMA, OMC) ou viral (oreillons ++)

> Examen clinique

- Fièvre
- Vertige périphérique + Hypoacousie de perception
- Présence d’une OMA, OMC ou des oreillons

> Examens paracliniques

- Audiogramme tonal
Surdité de perception

> Prise en charge thérapeutique

- Hospitalisation en ORL
- TTT symptomatique des crises
- TTT médical d’une OMA
- Paracentèse si OMA collectée
- Corticothérapie PO après imprégnation ATB
- TTT chirurgical d’une OMC

5. Neurinome de l’acoustique

> Physiopathologie

Schwannome du nerf vestibulaire

> Examen clinique

Apparition progressive du fait du développement lent de ce type de tumeur
Possible symptomatologie brutale par poussée inflammatoire
- Instabilité (Compensation des troubles de l’équilibre)
- Syndrome vestibulaire périphérique ± intense
- Surdité unilatérale ou bilatérale asymétrique progressive
- Surdité brutale
- Acouphènes
- Rechercher une atteinte concomittante des nerfs crâniens V ou VII : PFP
- Rechercher une maladie de Recklinghausen (10% des cas) :
• Taches café au lait
• Neurofibromes sous-cutanés

> Examens paracliniques

- Audiogramme tonal et vocal
Surdité de perception unilatérale ou bilatérale asymétrique
Trouble de l’intelligibilité important

- Impédancemétrie
Tympanogramme normal
Absence de réflexe stapédien = Pas de recrutement = Atteinte rétrocochléaire

- Epreuves caloriques vestibulaires avec vidéonystagmoscopie
Hyporéflexie homolatérale compensée

- PEA
Dégradation des ondes et augmentation des latences
Allongement de l’intervalle I-V

- IRM de la fosse postérieure sans et avec injection de gadolinium
Signes direct : Visualisation de la tumeur
Signe indirect : Elargissement du conduit auditif interne

> Prise en charge thérapeutique

- Surveillance en cas de stabilité des lésions : IRM annuelle
- TTT chirurgical en cas de croissance : Exérèse
- Alternative : Radiothérapie

7. Névrite vestibulaire

> Physiopathologie

Infection virale (Herpes ou Influenzae) du nerf vestibulaire

> Examen clinique

- Terrain : Sujet jeune avec épisode viral récent
- Grand vertige brutal et intense
- Syndrome vestibulaire périphérique
- Nausées / Vomissements fréquents
- Absence de signe cochléaire : Pas d’altération de l’audition

> Examens paracliniques

- Audiogramme tonal et vocal
Normale

- Impédancemétrie
Tympanogramme normal
Absence de réflexe stapédien = Pas de recrutement = atteinte rétrocochléaire

- Epreuves caloriques vestibulaires avec vidéonystagmoscopie
Hypo-/Aréflexie homolatérale

- IRM de la fosse postérieure sans et avec injection de Gadolinium
Absence de neurinome

> Prise en charge thérapeutique

Guérison spontanée en 15j
- TTT symptomatique des crises
- Mobilisation précoce
- Rééducation vestibulaire = Compensation du déficit

8. Vertiges centraux

Présence de signes neurologiques associés
- AVC ischémique vertébro-basilaire = Syndrome de Wallenberg (Item 133)
- Hématome de la fosse postérieure
- SEP (Item 125)
- Intoxication au CO (Item 214)
- Migraine (Item 262)
- Epilepsie (Item 235)
- Dissection de l’artère vertébrale

9. Faux vertiges

- Malaise vagal / Lipothymie
- Hypotension orthostatique
- Hypoglycémie (Item 206)
- Pseudo-vertiges : Hauteur, Agoraphobie