Objectifs ECN / CNCI :

Paralysie faciale
– Devant une paralysie faciale, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

 

Plan
Généralités
Examen clinique
Examens paracliniques
Etiologies
Complications

 

Fiche

 

Partie 01 : Généralités

1. Fonctions du nerf facial

Nerf VII = Nerf mixte :
– Fonction motrice :

• Muscle de l’étrier (Réflexe stapédien)
• Muscle peaucier du cou et de la face
• Muscle orbiculaire des paupières

– Fonction sensitive :

• Sensibilité de la zone de Ramsay-Hunt

– Fonction sensorielle :

• Sens gustatif des 2/3 antérieurs de la langue

– Fonction végétative :

• Sécrétion réflexe lacrymale
• Sécrétion des muqueuses naso-sinusiennes
• Sécrétion salivaire : parotidiennes, sous-maxillaires et sublinguales

2. Anatomie du nerf facial

3 portions :

- Intra-crânienne :

• Tronc cérébral
• Angle ponto-cérébelleux

- Basi-crânienne :

• Conduit Auditif Interne (CAI)
• Ganglion géniculé
• Canal facial de Falope
• Foramen stylo-mastoïdien

- Extra-crânienne :

• Parotide
• Division en 2 branches :

▫ Temporo-faciale
▫ Cervico-faciale

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

– ATCD de PF
– Otologiques
– Chirurgie de la parotide

TTT / Allergies
FDRCV
Toxiques : OH – Tabac
Profession / Loisirs (Lyme ?) :

– Garde forestier
– Promenade en forêt

Circonstances d’apparition :

– Aiguë / Chronique
– Brutale / Progressive
– Facteur déclenchant
– Uni / Bilatérale
– Lésions associées

Signes fonctionnels :

– Hypoacousie
– Otalgies
– Acouphènes
– Vertiges
– Céphalées
– Trouble de l’occlusion palpébrale

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids

> Inspection :

Examen neurologique complet : 
– Syndrome pyramidal / extra-pyramidal
– Syndrome cérébelleux
– Syndrome méningé
– Paires crâniennes
– Testing des muscles de la face avec schéma daté et signé
– Différencier Paralysie Faciale Périphérique (PFP) et Centrale (PFC)

 

- Localisation de la lésion du nerf facial :

• Xérophtalmie = En amont du nerf pétreux, ganglion géniculé
• Troubles gustatifs = En amont de la corde du tympan
• Xérostomie = En amont de la corde du tympan
• Abolition du réflexe stapédien = En amont du nerf du muscle de l’étrier
• Hypoesthésie de la zone de Ramsay-Hunt = En amont de la portion mastoïdienne

Chez le comateux, recherche d’une PF par manœuvre de Pierre-Marie-Foix :
→ Asymétrie à la mimique avec patient qui ‘fume la pipe’

Otoscopie
– OMA ?
– Zona auriculaire ?
– Choléstéatome ?

Examen vestibulaire
– Test de Romberg
– Test des index
– Marche en étoile de Babinski-Weil
– Test de piétinement aveugle de Fukuda
– Recherche d’un nystagmus

Examen ophtalmologique
– Complication de la PFP : Kératite / Ulcère de cornée
– Test de Schirmer : Xérophtalmie ?

Examen cutané
– Recherche d’un Erythème Chronique Migrant (ECM) = Maladie de Lyme

> Palpation :

- Palpation de la parotide
– Recherche d’ADP cervicales

Partie 03 : Examens paracliniques

1. Test de Schirmer

Etude de la sécrétion lacrymale
Si anormal = Lésion en amont du nerf pétreux

 

2. Impédancemétrie

Etude du réflexe stapédien (+ Tympanométrie)
Si abolition du réflexe stapédien = Lésion en amont de la corde du tympan

3. Electrogustométrie

Etude du seuil gustatif
Si anormal = Lésion en amont de la corde du tympan

 Partie 04 : Etiologies

1. Paralysies faciales périphériques

> PFP idiopathique = a frigore

La plus fréquente mais diagnostic d’élimination
Etiologie inconnue (virale ?)

Examen clinique :
– PFP brutale
– Pouvant être précédée de douleurs mastoïdiennes
– Typiquement après une exposition au froid
– Reste de l’examen normal

Examens paracliniques : Non systématique

TTT : Evolution spontanément favorable en 3 à 1à semaines
TTT ambulatoire

– TTT symptomatique de la PF :

• Occlusion palpébrale préventive nocturne
• Larmes artificielles 6x/j
• Corticothérapie PO : Prednisone 1mg/kg/j pendant 10j
• TTT anti-viral : Valaciclovir 500mg 2cp 3x/j si zona auriculaire ou a frigore
• Kinésithérapie en absence de récupération complète à la 3e semaine
• Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

 

- TTT des complications de la PF :

• Examen ophtalmologique au moindre doute
• Renforcer les moyens de prévention :
▫ Larmes artificielles 6x/j
▫ Vitamine A pommade le soir
▫ Occlusion palpébrale nocturne ± diurne

> Zona auriculaire (Item 98)

Réactivation du VZV au sein du ganglion géniculé du nerf facial

Examen clinique :
– Eruption vésiculaire auriculaire (zone de Ramsay-Hunt = Face externe du tympan + CAE + Conque + Tragus)
– Précédée par une otodynie à type de brûlure
– Examen ophtalmologique :
• Recherche d’une kératite herpétique

TTT :

– TTT symptomatique :

• TTT Antalgiques :
▫ Nociceptifs : Palier OMS pouvant aller jusqu’à la morphine
▫ Neuropathiques :
▫ Amitriptyline 75mg/j PO pour le TTT de fond
▫ Carbamazépine 400mg PO si besoin en cas de paroxysme hyperalgique (max 3x/j)
• Soins locaux de désinfection

– TTT étiologique : TTT anti-viral

Avant la 72e heure éruptive
– Forme non grave chez un patient
• Non indiqué
– Forme non grave chez un patient > 50 ans et immunocompétent :
• Indiqué : Valaciclovir 1g 3x/j PO pendant 7j
– Forme grave (PFP) ou chez l’immunodéprimé :
• Indiqué : Aciclovir 10mg/kg IV pendant 7j puis relai PO pendant 7j
+
– Corticothérapie 1mg/kg/j pendant 10j
– Mesures de protection cornéenne en cas de PFP

Complications :
– Syndrome de Sicard :

• Otodynie
• Eruption vésiculaire dans la zone de Ramsay-Hunt
• Paralysie Faciale Périphérique (PFP)
• Hypoacousie : Surdité de perception
• Vertiges

– Réaction méningée

> Tumorales

- Neurinome de l’acoustique (Item 294)
– Méningiome
– Tumeur du VII
– Tumeur de la parotide

> Otogènes

- OMC choléstéatomateuse
– OMA (Item 98)
– Otite externe maligne (Item 198)
– Mastoïdite
– Fracture du rocher
– Tuberculose auriculaire

> Neuropathies métaboliques

- Diabète
– Vascularite
– OH

> Infectieuses

- Parotidite aiguë
– VIH (Item 85)
– Maladie de Lyme (Item 101)

> Inflammatoires

- Syndrome de Guillain-Barré (Item 122)
– SEP (Item 125)
– Syndrome de Heerfordt (Sarcoïdose) = PFP + Parotidite bilatérale + Uvéite antérieure aiguë

> Paralysies faciales centrales

- AVC (Item 133)
– SEP (Item 125)
– Abcès cérébral
– Tumeur cérébrale

 partie 05 : Complications

1. Ophtalmologiques

- Conjonctivite
– Kératite
– Ulcère cornéen

2. Séquelles esthétiques et psychologiques

3. Syncinésie faciales

Contractions involontaires et inappropriées lors de tentative de mouvements volontaires

4. Hémispasme facial

Contracture permanente des muscles de la face

5. Syndrome des larmes de crocodiles

Trouble sensoriel
Larmoiement déclenché par l’alimentation