Objectifs ECN/CNCI :

Epistaxis

- Devant une épistaxis, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

 

Plan
Examen clinique 
Examens paracliniques
Etiologies
Prise en charge thérapeutique

 

Fiche

 

Partie 01 : Examen clinique

Diagnostic clinique !

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Episode antérieur ? ++
– Echec d’un TTT antérieur ?
TTT / Allergies :
– Anticoagulant / Antiagrégant
Toxiques : OH – Tabac
Circonstances d’apparition :

- Horaire / Durée
– Mécanisme : Spontané / Traumatique
– Gravité : Saignement bilatéral
– Lésions associées

Signes fonctionnels :
– Obstruction nasale
– Hématémèse secondaire
– Douleur faciale

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Dextro

> Recherche de signes de gravité +++

- Hémodynamique :
• Choc hémorragique ?

▫ Pâleur cutanéo-conjonctivale
▫ Hypotension / Tachycardie
▫ Oligurie
▫ Marbrures
▫ Augmentation du temps de recoloration cutanée

- Respiratoire :
• Détresse respiratoire : Pneumopathie d’inhalation ?

- Neurologique :
• Trouble de la conscience(bas débit) : Confusion, Obnubilation, Coma

> Examen rhinoscopique

Après Mouchages / Lavages / Aspirations pour décaillotage
– Rhinoscopie antérieure par rhinoscope
– Rhinoscopie postérieure par nasofibroscope
– Inspection de l’oropharynx : Epistaxis postérieur ?
Début de prise en charge thérapeutique dans la foulée

Partie 02 : Examens paracliniques

Seulement si signes de gravité ou si epistaxis récidivantes

1. Biologiques :

- NFS/Plaquettes
– TP/TCA ± INR
– Fibrinogène
– Groupage 2 déterminations / Rhesus / RAI
+
– Bilan choc en cas de signes de gravité

2. Imagerie

> TDM faciale sans et avec injection de PDCI

En l’absence de contre-indication
En cas de traumatisme facial ou de tumeur des fosses nasales

> IRM faciale

En 2e intention après confirmation d’une pathologie tumorale

> Artériographie carotidienne

Diagnostique et thérapeutique
En cas d’échec du tamponnement antéro-postérieur : Artério-embolisation

> Biopsie avec Examen AnaPath

Indication : Tumeur endonasale
Contre-indication : Suspicion de fibrome naso-pharyngien :
– Terrain : Adolescent masculin
– Epistaxis unilatérales récidivantes et abondantes
– Obstruction nasale
– Tumeur violacée hypervascularisée arrondie
– TDM / IRM facial + Bilan pré-op
– TTT : Exérèse chirugicale après artério-embolisation permettant l’examen AnaPath

Partie 03 : Etiologies

 

Partie 04 : Prise en charge thérapeutique

Dépend de la présence ou non de signes de gravité

1. Aux urgences

En l’absence de signes de gravité, l’épistaxis se traite en ambulatoire.

> Conditionnement

- Repos / Rassurer le patient
- A jeun
- Pose VVP
- Arrêt / Equilibrage / Antagonisation de tout TTT pouvant interférer avec l’hémostase
- Contrôle d’une poussée hypertensive

> Stopper l’hémorragie avec différents stratagèmes d’efficacité croissante

- Mouchage pour décaillotage
- Compression bidigitale pendant 10min
- Tamponnement vestibulaire par du coton imbibé de xylocaïne naphtazolinée

> En cas d’échec :

- Tamponnement antérieur du/des coté(s) du saignement
- Par mèches résorbables (pendant 7j) ou non (pendant 2j)
- ATBprophylaxie par Amoxicilline + Acide clavulanique pendant la durée du tamponnement
- TTT Antalgiques
- Consultation ORL à 2j (pour retrait) ou à 7j en fonction du type de mèches
- Préférer une alimentation froide
- Education du patient si récidive :
• Gestes hémostatiques : Mouchage / Compression bidigitale / Tête en avant
• Consultation en urgence
- Surveillance : Vérifier l’absence d’épistaxis antérieur et postérieur persistant

2. En cas d’échec : Hospitalisation en ORL

- Réaliser les examens paracliniques
- Tamponnement antéro-postérieur par sonde à double ballonnet du coté du saignement
- ± Tamponnement antérieur controlatéral
- Noter l’heure de gonflage / Dégonfler toutes les 6h / Pendant 48h maximum
- ATBprophylaxie par Amoxicilline + Acide clavulanique pendant la durée du tamponnement
- TTT Antalgiques
- Surveillance : Vérifier l’absence d’épistaxis antérieur et postérieur persistant

En cas d’échec :
- Artério-embolisation sélective de branches de la carotide externe en radiologie interventionnelle
- Seulement après stabilisation hémodynamique
- Sous AG

En cas d’échec :
- Hémostase chirurgicale : Electro-coagulation des artères sphéno-palatines
- Sous AG
- Si échec : Ligature des artères ethmoïdales antérieures puis postérieures

3. Hospitalisation en Réanimation en cas de choc hémorragique

Stopper l’hémorragie avec différents stratagèmes d’efficacité croissante

> Conditionnement : 

- Repos / Rassurer le patient
- A jeun
- Pose de 2 VVP de bon calibre ou VVC
- Bilan Choc
- Arrêt / Equilibrage / Antagonisation de tout TTT pouvant interférer avec l’hémostase
- Contrôle d’une poussée hypertensive

> TTT symptomatique : 

- Remplissage vasculaire
- Transfusion : Objectif :
• Hb : 7g/dl chez le patient sans comorbidité jusqu’à 10g/dl chez le coronaropathe
• TP > 50%
• Plaquettes > 50000/mm3
• Fibrinogène > 1,5g/l
- Introduction d’une amine vasopressive : Noradrénaline en cas de persistance d’hypotension artérielle
- Pose d’une VVC et d’un cathéter artériel si Noradrénaline

4. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT