item 270 – Pathologie des glandes salivaires
Lithiases des glandes salivaires (Sialodochites)
Infections des glandes salivaires (Sialadénites)
Tumeurs des glandes salivaires
Glandes salivaires et pathologies auto-immunes Fiche
Partie 01 : Lithiases des glandes salivaires
La plus fréquente : Glande sous-mandibulaire (Tableau clinique présenté ci-dessous)
Tableau clinique identique pour les lithiases parotidiennes et sublinguales où seule la localisation diffère
1. Examen clinique
> Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Episodes antérieurs de coliques ou hernies salivaires
– Lithiase salivaire
TTT / Allergies
Toxiques : OH – Tabac
Circonstances d’apparition :
– Hernie salivaire (= Occlusion partielle) :
• Tuméfaction sous-maxillaire indolore au cours d’un repas
• De courte durée
• Fréquente
• Cédant brutalement avec une chasse salivaire
– Colique salivaire (= Occlusion complète) :
• Douleur intense et brutale du plancher buccal
• Irradiant le long du canal jusque la langue
• Durée de plusieurs heures avec disparition progressive
> Examen physique
Constantes :
TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids
– Fièvre ?
Inspection :
- Tuméfaction de la région sous-mandibulaire
– Inflammation de l’orifice du canal de Wharton
– Visualisation du calcul à l’ostium
– Recherche un écoulement purulent spontané
Palpation bidigitale endo- et exobuccale :
- Palpation de toutes les glandes salivaires
– Glande ferme et tendue
– Massage antérograde de la glande :
• Sortie de salive claire
• Possible issue de pus en cas de surinfection
– Recherche du calcul
2. Examens paracliniques
> Imagerie
- Clichés occlusaux antérieurs et postérieurs
- Panoramique dentaire
- Rx de profil centrée sur la région sous-mandibulaire
• Visualisation d’une lithiase radio-opaque (calcique)
- Echographie sous-mandibulaire
• Visualisation d’une lithiase hyperéchogène intra-glandulaire ou dans le canal de Wharton
• Cône d’ombre postérieur non systématique
- Sialographie
• Injection de PDC hydrosoluble dans le canal
• Permet la mesure du diamètre du canal excréteur et déduit si une sialo-endoscopie est envisageable
- Sialo-IRM
• En cas de sialographie impossible
- Sialo-endoscopie
• Diagnostique et thérapeutique
- TDM cervicale avec injection de PDCI
• En cas de surnfection compliquée
• En l’absence de contre-indication
• Localise la lithiase
• Recherche une abcédation ou une cellulite
> Biologiques
- Bilan infectieux
– Bilan pré-opératoire
Partie 02 : Complications des lithiases salivaires
1. Whartonite
Inflammation du canal de Wharton
– Fièvre
– Douleur brutale du plancher buccal, unilatérale
– Rougeur du plancher buccal
– Ecoulement purulent par l’ostium au massage glandulaire
2. Péri-Whartonite
Abcédation péri-canalaire
– Fièvre haute
– Douleur lancinante du plancher buccal
– Tuméfaction unilatérale du plancher buccal non adhérente à la mandibule
– Dysphagie
– Possible otlagie réflexe ou trismus
– Ecoulement purulent par l’ostium au massage glandulaire
– Evolution vers la fistulisation avec parfois évacuation spontanée de la lithiase ou vers une sous-mandibulite aiguë
3. Sous-mandibulite aiguë
Tuméfaction inflammatoire de la glande sous-mandibulaire
– Fièvre
– Douleur inflammatoire spontanée, majorée à la palpation glandulaire
– Inflammation de l’ostium
– Ecoulement purulent par l’ostium spontané ou au massage glandulaire
– Possible otlagie réflexe ou trismus
– Adénopathies cervicales sous-digastriques ou jugulo-carotidiennes
– Evolution vers le phlegmon du plancher buccal puis la cellulite cervico-faciale
Partie 03 : Infections des glandes salivaires
1. Sialadénites virales
> Parotidite ourlienne
La plus fréquente des infections virales salivaires mais de plus en plus rare du fait de la vaccination systématique.
Parotidite bilatérale à Paramyxovirus
Transmission par contact direct ou gouttelettes salivaires (notion de contage)
Contagiosité de 7 jours avant la parotidomégalie jusqu’à 7 jours après la disparition des signes
Incubation silencieuse jusqu’à 3 semaines
Clinique :
– Vérifier le carnet de santé et le statut vaccinal
– Rechercher une notion de contage
– Terrain : Sexe ratio = 1 mais complications plus fréquentes chez le garçon
– Tuméfaction parotidienne uni- puis bilatérale, ferme et douloureuse
– Comblement du sillon rétro-maxillaire
– Impression d’oreilles décollées
– Douleur majorée à la palpation, la mastication et lors des repas
– Turgescence de l’ostium des canaux de Sténon
– Salive rare mais toujours claire
– Syndrome grippal
Toujours penser à rechercher les complications :
– Orchite avec risque d’atrophie testiculaire et stérilité (très rare)
– Méningite lymphocytaire
– Encéphalite
– Surdité
Paracliniques :
– Diagnostic clinique !
– Pas d’examens complémentaires en 1ère intention
Peut retrouver une lymphocytose aspécifique
Evolution spontanée favorable vers la guérison en 10 jours
Autres sialadénites virales
Rares
– VIH
– CMV
– Coxsackie
– Para-influenza
2. Sialadénites bactériennes
Infection par voie rétrograde à point de départ buccal
> Parotidite aiguë à pyogènes
Germes :
– Staphyloccus aureus
– Streptococcus viridens ou haemolyticus
– Escherichia coli
Facteurs favorisants :
– Déshydratation
– Hyposialie
– Immunodépression (VIH, Diabète, Corticoïdes)
– Radiothérapie
Clinique :
– Tuméfaction parotidienne unilatérale douloureuse
– Placard inflammatoire en regard
– Adénopathies latéro-cervicales
– Possible trismus
– Turgescence de l’ostium du canal de Sténon
– Issue spontanée ou à la palpation douce (douloureuse ++) de la glande de salive purulente (Pathognomonique)
– Syndrome infectieux franc avec AEG
– Rechercher une Paralysie Faciale (PF)
Paracliniques :
– Ecouvillonnage du pus sortant du canal de Sténon
– Possible ponction transpariétale échoguidée en l’absence d’excrétion salivaire purulente
– Analyse cyto-bactériologique avec Examen direct, Culture et ATBgramme
- Echographie parotidienne
- TDM cervico-faciale sans et avec PDCI
• Recherche une collection (abcès) intra-parotidienne
• Guide une éventuelle ponction transpariétale
• Etudie les ADP
• Recherche une cellulite cervicale
Evolution vers la fistulisation et la cellulite
> Sous-mandibulite aiguë
Complication d’une maladie lithiasique
– Tuméfaction inflammatoire de la glande sous-mandibulaire
– Fièvre
– Douleur inflammatoire spontanée, majorée à la palpation glandulaire
– Inflammation de l’ostium
– Ecoulement purulent par l’ostium spontané ou au massage glandulaire
– Possible otlagie réflexe ou trismus
– Adénopathies cervicales sous-digastriques ou jugulo-carotidiennes
– Evolution vers le phlegmon du plancher buccal puis la cellulite cervico-faciale
> Parotidite tuberculeuse
Infection par voie hématogène ou lymphatique
– Nodule caséeux intra-glandulaire contenant des Bacilles de Koch (BK)
3. Sialadénites parasitaires
Sialadénite syphilitique
Partie 04 : Tumeurs des glandes salivaires
1. Sialadénoses
Hyperplasie parotidienne bilatérale, modérée et indolore = Parotidose
Etiologies :
– OH chronique
– Alimentation riche en amidon
– Anorexie / Boulimie
– Diabète
2. Tumeurs parotidiennes
Les plus fréquentes des tumeurs salivaires (80%)
> Anathomopathologie
Bénin :
– Adénome pléïomorphe (80% des cas)
– Cystadénolymphome / Tumeur de Warthin
– ADP intra-parotidienne d’origine infectieuse
– Lipome
– Hémangiome
Malin :
– Adénocacinome
– Carcinome muco-épidermoïde
– Carcinome adénoïde kystique
– Sarcome
– Lymphome
– Métastase
Critères de malignité clinique
– Paralysie Faciale Périphérique (PFP)
– Tumeur unilatérale non inflammatoire
– Tumeur dure, fixée
– ADP dure, fixée
– Métastases à distance
– Croissance rapide
– AEG
> Examen clinique
Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux
TTT / Allergies
Toxiques : OH – Tabac
Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Uni- ou bilatérale
– Evolutivité
– Facteur déclenchant
Signes fonctionnels associés :
– AEG
– Douleur
– Dysphagie
– Trismus
– Paralysie Faciale (PF) :
• Avec PFP = Tumeur maligne
• Sans PFP = Adénome pléïomorphe
Examen physique
Consigné sur un schéma daté et signé ++
Examen bilatéral et comparatif
Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids
– Fièvre ?
– AEG ?
Inspection :
– Hypertrophie globale de la glande / Tumeur localisée
– Uni- bilatérale
– Taille
– Trismus
– Paralysie faciale périphérique associée
– Examen otologique : Otoscopie
Palpation bidigitale endo- et exobuccale :
– Examen de toutes les glandes salivaires
– Recherche des critères de malignité
– Palpation des ADP cervicales
– Palpation de la thyroïde
– Palpation des autres zones ganglionnaires
– Recherche d’une hépatomégalie
– Recherche d’une lithiase salivaire
Examens paracliniques
Biologiques
- Bilan pré-opératoire :
• NFS/Plaquettes
• Bilan d’hémostase : TP/TCA ± INR
• Ionogramme sanguin
• Urée/Créatinémie
• Groupage 1ère détermination / Rhésus / RAI
– Bilan inflammatoire : VS/CRP
– IDR à la tuberculine
Imagerie
- Echographie glandulaire
• Confirme la présence d’une tumeur et précise sa consistance
• Analyse les ADP cervicales
• Guide la cytoponction à l’aiguille fine
- TDM ET IRM cervico-faciale avec injection de PDC iodé et gadolinium
• Précise la nature de la tumeur
• Distingue l’envahissement des structures adjacentes (IRM pour les tissus mous, TDM pour l’os)
• Analyse les ADP cervicales
Cytoponction à l’aiguille fine échoguidée + Examen AnaPath
Confirme le diagnostic si elle est positive mais ne l’élimine pas en cas de négativité
Contre-indication absolue de biopsie percutanée :
– Risque de traumatisme du nerf facial
– Risque de dissémination
Inutile si présence d’arguments forts en faveur d’une malignité de la tumeur
Ne peut remplacer l’examen AnaPath de la pièce opératoire
Bilan d’extension
Après confirmation de la malignité par l’examen AnaPath de la cytoponction à l’aiguille fine échoguidée ou de la pièce opératoire
Partie 05 : Glandes salivaires et pathologies auto-immunes
1. Syndrome de Gougerot-Sjogren (Item 116)
Syndrome sec buccal et oculaire
Maladie auto-immune isolée ou associée à d’autres pathologies auto-immunes
> Examen clinique
- Terrain : Femme de 40 à 60 ans
– Xérostomie avec hypo/asialie :
• Langue dépapillée avec glossodynie
• Massage des glandes salivaires peu productif
• Acidité salivaire à la bandelette
• Test du morceau de sucre pathologique : Dissolution > 3 min
– Xérophtalmie :
• Sensation de grain de sable oculaire
• Conjonctivite
• Test de Schirmer pathologique : Sécrétion lacrymale insuffisante
– Polyarthralgie
– Présence d’autres pathologies auto-immunes concomittantes
> Examens paracliniques
- Test du morceau de sucre
– Test de Schirmer
– Biopsie des Glandes Salivaires Accessoires (BGSA) sous AL :
• Infiltrat lympho-plasmocytaire glandulaire péri-vasculaire
– Recherche d’Ac anti-SSA et SSB
– ACAN
– FR
– VS/CRP : Syndrome inflammatoire biologique
2. Sarcoïdose (Item 124)
Dans la cadre du syndrome d’Heerfordt :
– Parotidomégalie bilatérale
– PFP unilatérale
– Fièvre
– Uvéite antérieure aiguë
Ou d’un syndrome de Mikulicz :
– Atteinte salivaire
– Atteinte lacrymale
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