Objectifs ECN / CNCI :

Le traumatisé cranio-facial

- Identifier les situations d’urgence.

 

Plan
Prise en charge pré-hospitalière
Prise en charge hospitalière
Examen clinique ORL
Examens paracliniques ORL
Prise en charge diagnostique
Complications

 

Fiche

 

Partie 01 : Prise en charge pré-hospitalière

Définition : Patient présentant au moins 2 lésions dont au moins 1 engageant le pronostic vital

Urgence diagnostique et thérapeutique

1. Avant l’arrivée du SAMU (PAS)

Protéger : se protéger, retirer le(s) blessé(s) de l’agent traumatique, éviter le sur-accident
Alerter : appeler le 15 (SAMU-SMUR), le 18 (Pompiers), rechercher de l’aide autour de soi
préciser : lieu de l’accident, nombre de blessé, gravité des blessures
Secourir :

> Vous êtes seul :

• Tri des blessés en fonction de leur gravité :
▫ Hémorragie active
▫ Etat de conscience : Score de Glasgow

▫ Etat cardio-respiratoire
▫ Décès évident ou patient ayant des blessures non curables

> Vous êtes le médecin, vous donnez les ordres ! : utilisez l’aide présente

• Compression d’une hémorragie active
• Position Latérale de Sécurité (PLS)
• Séquence ABC puis Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) de base (item 185)

Airways : Libération des voies aériennes, bascule de la tête en arrière, subluxation mandibulaire
Breathe : ‘Look, Listen and Feel’ = approcher l’oreille au-dessus de la bouche du blessé en regardant les mouvements respiratoires de sa poitrine
Circulation : rechercher un pouls carotidien pendant 10s maximum

2. Vous êtes le SAMU

- Evaluer les fonctions
• Neurologiques : Glasgow, Examen des pupilles, tonicité des membres et rectale (TR)
• Hémodynamiques : TA, FC, palpation des pouls, hémorragie, choc = marbrures, temps de recoloration cutanée

Présence d’un pouls radial = PAs > 80 mmHg

• Respiratoires : SpO2 , FR, cyanose, détresse respiratoire
– (En même temps) Se renseigner sur le nombre de blessé, les circonstances de l’accident (interrogatoire des témoins)
– Conditionnement :
Urgence thérapeutique
Tout patient polytraumatisé inconscient a une lésion rachidienne instable jusqu’à preuve du contraire !

- Immobilisation avec maintien de la rectitude crânio-rachidienne (collier cervical rigide + matelas coquille)
– Scope, TA, FC, SaO2, Dextro, Hemocue
– Pose de 2 VVP (de bon calibre si hémorragie ou choc)
– Couverture de survie
– Oxygénothérapie nasale pour SaO2 > 95% (SpO2)
Ou Intubation Oro-Trachéale (IOT) en séquence rapide + ventilation mécanique si Glasgow
– Remplissage vasculaire (si Hypotension artérielle) + Transfusion si nécessaire (O-)
– Introduire amines vasoactives si hypotension persistante malgré remplissage vasculaire adapté
– Compression d’une hémorragie extériorisée
– TTT antalgique (morphine, voire AG)
– FAST écho (recherche d’un épanchement péricardique, pleural, intra-abdominal)
– Drainage d’un hémothorax compressif ou exsufflation d’un pneumothorax suffocant
– Bilan clinique complet (fractures, plaies,…)
– Schéma daté et signé + lettre de PEC
– Bilan centre 15 pour Transfert médicalisé vers un centre adapté et spécialisé après stabilisation du patient
– Information de l’anesthésiste et des différents chirurgiens concernés

 

Partie 02 : Prise en charge hospitalière

Urgence thérapeutique

- Au déchocage, voire en réanimation ou directement au bloc opératoire
– Immobilisation avec maintien de la rectitude crânio-rachidienne (collier cervical rigide + matelas coquille)
– Scope, TA, FC, SaO2, Dextro, Hemocue
– Information du radiologue, de l’anesthésiste et des différents chirurgiens concernés
– Poursuite de la ventilation mécanique
– En cas de choc : pose d’une VVC et d’un cathéter artériel
– Poursuite du remplissage vasculaire +/- de la transfusion
– Introduction ou poursuite d’amines vasopressives si nécessaire
– BU + Sondage vésical (en l’absence d’hématurie)
– Vérification du statut vaccinal anti-tétanique : Quick Test +/- SAT/VAT
– Nouveau bilan clinique complet

•  nouvel interrogatoire de la famille
•  examen clinique complet + ECG
•  schéma daté et signé

– Bilan paraclinique en urgence sans retarder la PEC

• • Bilan biologique complet : NFS/plaquettes, Groupage 2 déterminations/Rhésus/RAI, ionogramme sanguin, urée, créatinémie, glycémie capillaire et sanguine, TP/TCA, bilan hépatique complet, lipase, tropo, CPK, gaz du sang artériel, lactates artériels, β-HCG, alcoolémie, toxicologie
•  Imagerie : 2 cas de figure :
  •  Patient instable hémodynamiquement : au lit du malade :
    •  FAST echo = échographie cardiaque, pleural et abdominale à la recherche d’un épanchement (hémorragique) péricardique, pleural et intra-abdominal
    •  Rx Thorax Face (volet, pneumothorax, hémothorax)
    •  Rx Bassin Face
    •  Rx rachis cervical F/P
  •  Patient stable ou stabilisé :
    •  TDM corps entier = bodyscan = cérébro-cervico- thoraco-abdomino-pelvien, avec injection de PDC iodés pour séquence d’acquisition de l’aorte et des vaisseaux du cou (trauma à haute cinétique)
    •  + Rx standards des membres si suspicion de fracture

– TTT étiologique médico-chirurgical ou radio-interventionnel
– TTT symptomatique : TTT antalgiques
– Prévention des complications de décubitus
– Certificat médical descriptif
– Surveillance clinique et paraclinique en réanimation de l’efficacité et de la tolérance des thérapeutiques

Partie 03 : Examen clinique ORL

1. Interrogatoire

Si le patient est conscient, sinon des témoins
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Statut vaccinal anti-tétanique ++
TTT / Allergies
Toxiques : OH – Tabac +++ (Quantifier !)
Profession
Circonstances de l’accident :
– Heure de l’accident
– Mécanisme
– Contexte médico-légal

Signes fonctionnels :
– Otologiques :
• Hypoacousie
• Otorrhée
• Otorragie
• Acouphènes
• Vertiges
• Sensation de plénitude d’oreille
– Régionaux :
• Rhinorrhée
• Epistaxis
• Dysphonie
• Dysphagie
• Douleur dentaire
• Trismus

Heure du jeûne

2. Examen physique

Schéma daté et signé ++
Certificat médical initial descriptif

> Inspection :

Chez un patient inconscient :

- Manœvre de Pierre-Marie-Foix :
• Recherche d’une asymétrie faciale évocatrice d’une PF
PFP + Otorragie post-traumatique = Fracture du rocher

- Otoscopie :
• Otorragie
• Hémotympan
• Perforation tympanique
• Otoliquorrhée (BU)
• Issue du lobe temporal par le CAE

- Rhinoscopie :
• Rhinoliquorrhée (BU)
• Hématome de cloison nasale

- Examen stomatologique :
• Examen de l’état bucco-dentaire
• Recherche d’un trouble de l’articulé dentaire
• Etude de l’ouverture buccale
• Etude de la dynamique mandibulaire
• Examen de la cavité buccale

- Examen ophtalmologique :
• Aspect de l’orbite
• Réactivité pupillaire

- Examen neurologique :
• Score de Glasgow

Chez un patient conscient :

 

- Idem que le patient inconscient
+
– Acoumétrie
– Examen ophtalmologique :
• Acuité visuelle
– Examen neurologique :
• Examen des paires crâniennes
• Recherche d’un déficit sensitivo-moteur

 

3. Palpation :

- Palpation des reliefs osseux : Mobilité pathologique
– Mobilité pathologique du massif facial : Lefort I, II, III

- Palpation des branches montantes et horizontales de la mandibules
– Recherche d’une embarrure
– Recherche d’une hypo- anesthésie faciale
– Recherche d’un emphysème sous-cutané

4. Examen clinique complet

Partie 04 : Examens paracliniques ORL

1. Imagerie

TDM cérébro-faciale coupes fines sans et avec injection de PDC iodé
Peut être intégrée lors du Bodyscan lorsque celui ci est réalisable
Examen de choix pour l’exploration osseuse

IRM cérébro-faciale
Non systématique
Explore des lésions des tissus mous

2. Biologiques

Bilan pré-opératoire

3. ORL

Audiométrie tonale et vocale

Epreuves caloriques vestibulaires

Partie 05 : Prise en charge diagnostique

 1. Fractures de Lefort

 

> Lefort I

- Mobilité de l’arcade maxillaire
– Trouble de l’articulé dentaire modéré :
• Béance incisive
• Contacts molaires prématurés
– Ecchymoses en fer à cheval endo- et exo-buccales

> Lefort II

- Fermeture de l’angle naso-frontal
– Ecchymose palpébrale en lunette
– Œdème facial
– Anesthésie sous-orbitaire = Lésion du V2
– Trouble de l’articulé dentaire important :
• Béance incisive
• Contacts molaires prématurés
– Possible brèche ostéo-durale avec rhinoliquorrhée

> Lefort III

- Mobilité du massif facial entier à la mobilisation du maxillaire
– Enfoncement de la face avec œdème et ecchymoses donnant un faciès ‘lunaire’
– Effondrement de la pyramide nasale
– Elargissement transversale de la face
– Epistaxis / Stomatorragie
– Trouble de l’articulé dentaire important :
• Béance incisive
• Contacts molaires prématurés
– Possible brèche ostéo-durale avec rhinoliquorrhée

2. Fracture du Complexe Naso-Ethmoïdo-Maxillo-Fronto-Orbitaire (CNEMFO)

- Epistaxis / Rhinorrhée de LCR
– Obstruction nasale
– Anosmie
– Enfoncement centro-facial
– Recul de la pyramide nasale
– Elargissement de la distance inter-canthal
– Ecchymoses et œdème palpébrales en lunettes
– Enophtalmie
– Diplopie statique ou dynamique
– Méplat frontal par embarrure
– Absence de trouble de l’articulé dentaire

3. Fracture des Os Propres du Nez (OPN)

Examen réalisé 5j après le traumatisme après avoir :
– Vérifié l’absence d’hématome de cloison
– Suturé une plaie cutanée

L’examen retrouve :
– Epistaxis
– Œdème nasal
– Déformation osseuse rapidement masquée par l’œdème
– Ecchymoses en lunettes

Examens paracliniques :
Non systématique
– Rx des OPN F + P
– TDM du massif facial

4. Fracture de plancher de l’orbite

Choc orbitaire direct
– Epistaxis
– Enophtalmie
– Diplopie verticale maximale lors du regard vers le haut = Incarcération du muscle droit inférieur

Consultation ophtalmologique systématique !

5. Fracture de l’os zygomatique

Choc sur la pommette
– Effacement de la pommette
– Elargissement de l’hémi-face traumatisé
– Ecchymose sous-orbitaire
– Hémorragie sous-conjonctivale
– Décalage en ‘marche d’escalier’ du rebord orbitaire inférieur
– Perte de l’harmonie de l’arrondi endo-buccal du cintre zygomato-maxillaire
– Mobilité du zygoma
– Hypoesthésie sous-orbitaire
– Emphysème sous-cutané palpébral
– Limitation de l’ouverture buccale

Consultation ophtalmologique systématique !

6. Fracture du condyle mandibulaire

Choc sur le menton, bouche entrouverte
– Plaie mentonnière
– Douleur spontanée et à la mobilisation
– Trismus
– Tuméfaction pré-auriculaire
– Impotence fonctionnelle mandibulaire
– Touble de l’articulé dentaire :
• Béance controlatérale à la fracture
• Contact molaire prématuré du côté fracturé
– Fracture de la branche horizontale controlatérale fréquente

Partie 07 : Complications

1. Immédiates

Les complications de tout polytraumatisé :

- Choc hémorragique
– Neurologiques :
• Troubles de la conscience
• Hématome / Hémorragie intra-crânienne
• Engagement
• Paralysie faciale
– Fracture cervicale
– Otologiques :
• Surdité / Cophose
– Ophtalmologique :
• Plaie oculaire
– Infectieuses :
• Plaie souillée
• Pneumopathie d’inhalation
• Perforation d’organe creux
– Dentaires

2. Tardives

- Séquelles esthétiques ++
– Infectieuses :
• Méningite
– Séquelles fonctionnelles :
• Trouble de l’articulé dentaire
• SADAM
• Obstruction nasale chronique par déviation septale
• Anosmie
• Hypoesthésie cutanée
• Diplopie
• Acouphènes
• Vertiges
– Fistule artério-veineuse carotido-caverneuse
– Etat de stress post-traumatique