Objectifs ECN / CNCI :

Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte

- Diagnostiquer une angine et une rhino- pharyngite.
- Diagnostiquer une mononucléose infectieuse.
- Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi du patient.

 

Plan

Examen clinique
Examens paracliniques
Angines érythémateuses et érythémato-pultacées
Angines pseudo-membraneuses
Angines vésiculeuses
Angines ulcéro-nécrotiques
Complications
Rhinopahryngite

 

Fiche

 

 

Partie 01 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Episode antérieur ?
TTT / Allergie
Toxiques : OH / Tabac
Profession

Signes fonctionnels associés :
- Douleurs pharyngées
- Odynophagie / Dysphagie
- Otalgie réflexe
- Toux ?

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids et son évolution

- AEG ?
- Fièvre ?

> Inspection :

- Inflammation de l’oropharynx
- Hypertrophie amygdalienne :
• Erythémateuse
• Erythmato-pultacée

• Vésiculeuse
• Avec fausses membranes
• Ulcéro-nécrotique
- Recherche de Scarlatine associée

> Palpation :

- ADP cervicales

L’examen clinique ne peut à lui seul faire la différence entre une angine virale et une angine à Streptocoque Béta-Hémolytique du groupe A (SBHA)

→ Calcul du score de Mc Isaac ± Réalisation d’un Test de Diagnostic Rapide (TDR) (Se=90%, Sp=95%)

Partie 02 : Examens paracliniques

>Prélèvement oro-pharyngé

Indications :
- Facteurs de risque de RAA :
• ATCD personnels de RAA
• Age entre 5 et 25 ans avec ATCD multiples d’angines à SBHA
• Notion de séjour en zone d’endémie de RAA (DOM-TOM, Afrique)
• Promiscuité
• Conditions socio-économiques défavorisées
- Angines traînantes
- Suspicion de Scarlatine ou Glomérulonéphrite aiguë
- Angines à fausses membranes (Corynebacterium diphtériae) ou ulcéro-nécrotique (Treponema vincentii ou Fusobacterium necrophorum)

Ecouvillonage avec Examen direct, Culture et ATBgramme

 Partie 03 : Angines érythémateuses et érythémato-pultacées

50% des angines sont virales
Les angines à Streptocoque Béta-Hémolytique du groupe A = 20% des angines

1. Examen clinique

L’examen clinique ne peut à lui seul faire la différence entre une angine virale et une angine à Streptocoque Béta-Hémolytique du groupe A (SBHA)

→ Calcul du score de Mc Isaac ± Réalisation d’un Test de Diagnostic Rapide (TDR) (Se=90%, Sp=95%)

 

2. Examens paracliniques

Aucun si le TDR est négatif en absence de complication !
Prélèvement oro-pharyngé en 2e intention ou si Allergie aux Béta-lactamines

3. Prise en charge thérapeutique (SPILF 2011 / AFSSAPS 2005)

TTT ambulatoire

> TTT médical :

- ATBthérapie active sur le SBHA, PO si TDR positif ! :
• Amoxicilline 1g 2x/j PO en 1ère intention pendant 6jAntibiotiques PosologiesATBthérapie des angines à SGA (SPILF 2011)

> TTT symptomatique :

• TTT Anti-pyrétique / Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
• Mesures de refroidissement externes :
▫ Découvrir l’enfant
▫ Bains
• Bains de bouche
- Repos
Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

Partie 04 : Angines pseudo-membraneuses

1. Mononucléose infectieuse (MNI)

Primo-infection à Epstein-Barr Virus (EBV)
Terrain : Patient jeune (15-25 ans)

> Examen clinique

- Fièvre variable
- Asthénie ++
- Angine pseudo-membraneuse peu adhérente respectant la luette ou érythémato-pultacée
- Polyadénopathie cervicale diffuse
- Splénomégalie
- Rash cutané (éruption maculo-papuleuse diffuse) induit par une prise d’Amoxicilline

> Examens paracliniques

Biologiques :
- NFS : Syndrome mononucléosique =
• Inversion de la formule leucocytaire (élévation des éléments mononucléés = Lymphocytes + Monocytes
• Présence de grands lymphocytes hyperbasophiles activés
• Possible anémie hémolytique
- Syndrome inflammatoire
- Bilan hépatique : Cytolyse

Bactériologiques :
- Prélèvement oro-pharyngé avec examen bactériologique :
• Elimine la Diphtérie
- MNI test ± Réaction de Paul-Bunnell-Davidson
- Sérologie EBV :
• Présence d’IgM anti-VCA
• Absence d’ IgG anti-VCA et d’Ac anti-EBNA
- Haptoglobine effondrée + Test de Coombs direct et indirect positif en cas d’anémie hémolytique

> Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

TTT médical = TTT symptomatique :
• TTT Anti-pyrétique / Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
• Mesures de refroidissement externes :
▫ Découvrir l’enfant
▫ Bains
• Bains de bouches
• Repos
• Corticothérapie PO en cas :
▫ Anémie hémolytique
▫ Amygdalite obstructive
Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

2. Diphtérie

Exceptionnelle en France : Vaccination obligatoire
Mais à éliminer systématique en cas d’angine pseudo-membraneuse
Urgence diagnostique !

> Examen clinique

- Absence de vaccination
- Originaire ou séjour en zone d’endémie : Europe de l’Est
- Fièvre et AEG
- Angine à fausses membranes épaisses et adhérentes recouvrant tout l’oropharynx (même la luette)
- Extension possible au larynx avec dyspnée = Croup laryngé
- ADP sous-angulo-maxillaires sensibles

- Recherche de complications :
• Croup laryngé :
▫ Dyspnée
▫ Dysphonie : voix éteinte
▫ Toux rauque
• Paralysie vélaire :
▫ Voix nasonée
▫ Régurgitations nasales
▫ Troubles de la déglutition
• Polyradiculonévrite
• Myocardite :
▫ Troubles du rythme et de la conduction

> Examens paracliniques

Bactériologiques :
- Prélèvement oro-pharyngé avec examen bactériologique :
• Présence de BG+ : Corynebacterium diphteriae

Biologiques :
- NFS : Absence de syndrome mononucléosique
- Troponine Ic : Recherche d’une myocardite

ECG : Recherche des troubles du rythme et de la conduction

> Prise en charge thérapeutique

Hospitalisation en urgence en maladie infectieuse
Déclaration obligatoire
Conditionnement :
- Isolement en air jusqu’à négativation de 2 prélèvements oro-pharyngés
- Repos au lit

TTT médical :
- ATBthérapie IV active sur Corynebacterium diphteriae :
• Pénicilline G pendant 14j
- Sérothérapie anti-diphtérique IM
- Vaccination DTP
- TTT symptomatique :
• TTT Anti-pyrétique / Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
• Bains de bouches

TTT préventif :
- Primaire : Vaccination DTP obligatoire + Rappel / 10ans
- Dépistage des sujets contacts : Examen + Prélèvement oro-pharyngé + Vaccination
Prise en charge des complications

Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

Partie 05 : Angines vésiculeuses

Virales +++

1. Primo-infection herpétique (Item 84)

Primo-infection à Herpes simplex virus de type I (HSV I)
Terrain : Enfant (1-5 ans)

> Examen clinique

- Fièvre élevée brutale
- Angines avec vésicules en bouquet ± confluentes
- Ulcérations polycycliques
- Gingivo-stomatite souvent concomittantes
- Syndrome Pied-Main-Bouche
- Rechercher une atteinte oculaire

> Examens paracliniques

Aucun !

> Prise en charge thérapeutique

Evolution rapidement favorable
TTT ambulatoire
Repos
Isolement avec la fratrie

TTT médical :
- TTT symptomatique :
• TTT Anti-pyrétique / Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
• Mesures de refroidissement externes :
▫ Découvrir l’enfant
▫ Bains
• Bains de bouches

Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

2. Herpangine

Due à Coxsakie A
Terrain : Jeunes enfants pendant l’été

> Examen clinique

- Fièvre élevée
- Vésicules et ulcérations du pilier antérieur et du voile
- Respect de la cavité buccale
- Syndrome Pied-Main-Bouche

> Examens paracliniques
Aucun !

> Prise en charge thérapeutique

Evolution rapidement favorable
TTT ambulatoire
Repos
Isolement avec la fratrie

TTT médical :
- TTT symptomatique :
• TTT Anti-pyrétique / Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
• Mesures de refroidissement externes :
▫ Découvrir l’enfant
▫ Bains
• Bains de bouches
Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

3. Fièvre typhoïde (Item 302)

Angine de Duguet asymptomatique : Ulcérations en coup d’ongle sur les piliers antérieurs

Partie 06 : Angines ulcéro-nécrotiques

1. Angine de Vincent

Association de 2 bactéries :
- Treponema vincentii (spirochète)
- Fusobacterium necrophorum (anaérobie)
Terrain : Adulte jeune avec mauvaise hygiène bucco-dentaire

> Examen clinique

- Fièvre modérée
- Asthénie ++
- Angines avec ulcération unilatérale profonde recouvert d’un enduit grisâtre peu adhérent
- Haleine fétide
- ADP cervicales sensibles

> Examens paracliniques

Bactériologiques :
- Prélèvement oro-pharyngé avec examen bactériologique :
• Association fusospirillaire
- TPHA-VDRL : Eliminer la syphilis
- Sérologie VIH après accord du patient au moindre doute

Biologiques :
- NFS :
• Agranulocytose ?
• Hémopathie maligne ?

> Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

TTT médical :
- ATBthérapie : Amoxicilline + Ac clavulanique PO
- TTT symptomatique :
• TTT Anti-pyrétique / Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
• Bains de bouches + Cs Stomato
Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

2. Chancre syphilitque

3. Cancer de l’amygdale

4. Hémopathie maligne

Angine ulcéro-nérotique bilatérale

5. Agranulocytose iatrogène

Angine ulcéro-nérotique bilatérale

6. VIH

 

Partie 07 : Complications

1. Phlegmon péri-amygdalien

> Examen clinique

Signes fonctionnels :
- Fièvre élevée + AEG
- Odynophagie + Dysphagie intense latéralisée
- Trismus
- Haleine fétide
- Otalgie réflexe

Examen physique :
- Tuméfaction du pilier antérieur = Abcès
- Refoulement de l’amygdale en dedans
- Déviation de la luette œdématiée vers le côté sain
- ADP cervicales

> Examens paracliniques

Biologiques :
- Bilan inflammatoire
- Bilan pré-opératoire

Imagerie :
- TDM cervicale sans et avec injection de PDC iodé
En absence de contre-indication
Non systématique

> Prise en charge thérapeutique

- Hospitalisation en ORL
- A jeun

- TTT médical :
• ATBthérapie probabiliste active sur le SBHA, IV puis PO :
▫ Amoxicilline + Ac clavulanique pendant 10j
• Corticothérapie 1mg/kg IV 1 seule dose
• TTT symptomatique :
▫ TTT Anti-pyrétique / Antalgique :
▫ Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte

• TTT chirurgical :
▫ Ponction-incision et drainage du phlegmon péri-amygdalien
Aspiration à l’aiguille fine pour examen bactériologique (D/C/ATBgramme)
Incision-Drainage de la collection

▫ Amygdalectomie à froid
Indications :
▫ Angines à répétition
▫ 2e épisode de phlegmon péri-amygdalien

2. Adénophlegmon cervical

Suppuration d’une ADP cervicale

> Examen clinique

- Torticolis fébrile
- Tuméfaction latéro-cervicale douloureuse

> Examens paracliniques

Biologiques :
- Bilan inflammatoire
- Bilan pré-opératoire

Imagerie :
- TDM cervicale sans et avec injection de PDC iodé
En absence de contre-indication

> Prise en charge thérapeutique

- TTT médical : ATBthérapie + TTT symptomatique
- TTT chirurgical : Evacuation de la collection

3. Cellulite cervicale

4. Choc septique / Décès

5. Syndrome de Lemierre

- Thrombose jugulaire interne septique
+
- Emboles septiques pulmonaires

6. Complications streptococciques

- Scarlatine
- Choc toxique streptococcique
- Syndromes post-streptococciques :

•  Rhumatisme Articulaire Aiguë (RAA)
•  Glomérulonéphrite aiguë
•  Erythème noueux

 

Partie 08 : Rhinopharyngite

Inflammation très fréquente du pharynx et des fosses nasales d’origine virale la plupart du temps

1. Examen clinique

Diagnostic clinique !

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux
- Episode antérieur ?
- Angine ?
- Otites ?
TTT / Allergies
Toxiques : OH – Tabac
Circonstances d’apparition :
- Date d’apparition

> Signes fonctionnels :

- Fièvre 38-38,5°C
- Rhinorrhée antérieure ou postérieure
- Gène pharyngée / Odinopahgie
- Otalgie réflexe ou otite congestive
- Toux fréquente chez l’enfant

> Examen physique

Constantes : T°C, FC, TA, Poids (chez l’enfant)

Inspection : Examen du nez :
- Muqueuse nasale congestive
Le caractère purulent de la rhinorrhée ne traduit pas une étiologie bactérienne

Examen de la cavité buccale :
- Paroi postérieure du pharynx inflammatoire
- Pas d’anomalie des amygdales
- Adénopathies cervicales

Examen otoscopique :
- OMA congestive (chez l’enfant ++)

Auscultation :
- Pulmonaire : Normale

2. Examens paracliniques

Aucun examen complémentaire en 1ère intention !

3. Complications

- OMA congestive puis collectée (Item 98)
- Sinusite (Item 90)
- Adénite et adénophlegmon cervical
Clinique : fièvre, tuméfaction latéro-cervicale inflammatoire, torticolis reflexe, évolution vers la collection puis la fistulisation
Paracliniques : bilan infectieux, bilan pré-op, échographie cervicale, TDM cervicale injectée
- Adénite rétro-pharyngée ou rétro-stylienne
Clinique : torticolis fébrile, dysphagie, odynophagie, trismus
Paracliniques : bilan infectieux, bilan pré-op, TDM cervicale injectée

4. Prise en charge thérapeutique (SPILF 2011 / AFSSAPS 2005)

TTT ambulatoire
Le TTT ATB n’est pas justifié, chez l’adulte comme chez l’enfant. (AFSSAPS 2005)
TTT symptomatique :
- TTT Anti-pyrétique / Antalgique :
• Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
- Mesures de refroidissement externes :
• Découvrir l’enfant
• Bains
- Désobstruction / Lavage nasale :
• Solution salée hypertonique (eau de mer)
• Mouchage fréquent

TTT préventif :
- Majoration de l’hydratation
- Arrêt total et définitif chez l’adulte ou éviction du tabagisme passif chez l’enfant

TTT des complications :
- Adénite : ATBthérapie : Amoxicilline-Acide clavulanique 1g 3x/j PO pendant 10j
- Adénophlegmon : Hospitalisation en ORL
A jeun
Pose VVP
TTT médical :
• TTT étiologique : ATBthérapie : Amoxicilline-Acide clavulanique 1g 3x/j IVL pendant 10j
• TTT symptomatique : TTT Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte IVL
TTT chirurgical :
• Drainage chirurgical du phlégmon

Surveillance clinique et paraclinique (si complication seulement) de l’efficacité et de la tolérance des TTT