item 77 – Angines et pharyngites de l’enfant et de l’adulte
- Diagnostiquer une mononucléose infectieuse.
- Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi du patient. Plan Examen clinique
Examens paracliniques
Angines érythémateuses et érythémato-pultacées
Angines pseudo-membraneuses
Angines vésiculeuses
Angines ulcéro-nécrotiques
Complications
Rhinopahryngite Fiche
Partie 01 : Examen clinique
1. Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Episode antérieur ?
TTT / Allergie
Toxiques : OH / Tabac
Profession
Signes fonctionnels associés :
- Douleurs pharyngées
- Odynophagie / Dysphagie
- Otalgie réflexe
- Toux ?
2. Examen physique
> Constantes :
TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids et son évolution
- AEG ?
- Fièvre ?
> Inspection :
- Inflammation de l’oropharynx
- Hypertrophie amygdalienne :
• Erythémateuse
• Erythmato-pultacée
Fig 77.1 Angine érythémato-pultacée
• Vésiculeuse
• Avec fausses membranes
• Ulcéro-nécrotique
- Recherche de Scarlatine associée
> Palpation :
- ADP cervicales
L’examen clinique ne peut à lui seul faire la différence entre une angine virale et une angine à Streptocoque Béta-Hémolytique du groupe A (SBHA)
→ Calcul du score de Mc Isaac ± Réalisation d’un Test de Diagnostic Rapide (TDR) (Se=90%, Sp=95%)
Fig 77.2 Prise en charge diagnostique d’une angine (SPILF 2011)
Partie 02 : Examens paracliniques
>Prélèvement oro-pharyngé
Indications :
- Facteurs de risque de RAA :
• ATCD personnels de RAA
• Age entre 5 et 25 ans avec ATCD multiples d’angines à SBHA
• Notion de séjour en zone d’endémie de RAA (DOM-TOM, Afrique)
• Promiscuité
• Conditions socio-économiques défavorisées
- Angines traînantes
- Suspicion de Scarlatine ou Glomérulonéphrite aiguë
- Angines à fausses membranes (Corynebacterium diphtériae) ou ulcéro-nécrotique (Treponema vincentii ou Fusobacterium necrophorum)
Ecouvillonage avec Examen direct, Culture et ATBgramme
Partie 03 : Angines érythémateuses et érythémato-pultacées
50% des angines sont virales
Les angines à Streptocoque Béta-Hémolytique du groupe A = 20% des angines
1. Examen clinique
L’examen clinique ne peut à lui seul faire la différence entre une angine virale et une angine à Streptocoque Béta-Hémolytique du groupe A (SBHA)
→ Calcul du score de Mc Isaac ± Réalisation d’un Test de Diagnostic Rapide (TDR) (Se=90%, Sp=95%)
Fig 77.2 Prise en charge diagnostique d’une angine (SPILF 2011)
2. Examens paracliniques
Aucun si le TDR est négatif en absence de complication !
Prélèvement oro-pharyngé en 2e intention ou si Allergie aux Béta-lactamines
3. Prise en charge thérapeutique (SPILF 2011 / AFSSAPS 2005)
TTT ambulatoire
> TTT médical :
- ATBthérapie active sur le SBHA, PO si TDR positif ! :
• Amoxicilline 1g 2x/j PO en 1ère intention pendant 6jAntibiotiques PosologiesATBthérapie des angines à SGA (SPILF 2011)
Fig 77.3 Antibiothérapie des angins à SGA (SPILF 2011)
> TTT symptomatique :
• TTT Anti-pyrétique / Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
• Mesures de refroidissement externes :
▫ Découvrir l’enfant
▫ Bains
• Bains de bouche
- Repos
Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT
Partie 04 : Angines pseudo-membraneuses
1. Mononucléose infectieuse (MNI)
Primo-infection à Epstein-Barr Virus (EBV)
Terrain : Patient jeune (15-25 ans)
> Examen clinique
- Fièvre variable
- Asthénie ++
- Angine pseudo-membraneuse peu adhérente respectant la luette ou érythémato-pultacée
- Polyadénopathie cervicale diffuse
- Splénomégalie
- Rash cutané (éruption maculo-papuleuse diffuse) induit par une prise d’Amoxicilline
> Examens paracliniques
Biologiques :
- NFS : Syndrome mononucléosique =
• Inversion de la formule leucocytaire (élévation des éléments mononucléés = Lymphocytes + Monocytes
• Présence de grands lymphocytes hyperbasophiles activés
• Possible anémie hémolytique
- Syndrome inflammatoire
- Bilan hépatique : Cytolyse
Bactériologiques :
- Prélèvement oro-pharyngé avec examen bactériologique :
• Elimine la Diphtérie
- MNI test ± Réaction de Paul-Bunnell-Davidson
- Sérologie EBV :
• Présence d’IgM anti-VCA
• Absence d’ IgG anti-VCA et d’Ac anti-EBNA
- Haptoglobine effondrée + Test de Coombs direct et indirect positif en cas d’anémie hémolytique
> Prise en charge thérapeutique
TTT ambulatoire
TTT médical = TTT symptomatique :
• TTT Anti-pyrétique / Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
• Mesures de refroidissement externes :
▫ Découvrir l’enfant
▫ Bains
• Bains de bouches
• Repos
• Corticothérapie PO en cas :
▫ Anémie hémolytique
▫ Amygdalite obstructive
Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT
2. Diphtérie
Exceptionnelle en France : Vaccination obligatoire
Mais à éliminer systématique en cas d’angine pseudo-membraneuse
Urgence diagnostique !
> Examen clinique
- Absence de vaccination
- Originaire ou séjour en zone d’endémie : Europe de l’Est
- Fièvre et AEG
- Angine à fausses membranes épaisses et adhérentes recouvrant tout l’oropharynx (même la luette)
- Extension possible au larynx avec dyspnée = Croup laryngé
- ADP sous-angulo-maxillaires sensibles
- Recherche de complications :
• Croup laryngé :
▫ Dyspnée
▫ Dysphonie : voix éteinte
▫ Toux rauque
• Paralysie vélaire :
▫ Voix nasonée
▫ Régurgitations nasales
▫ Troubles de la déglutition
• Polyradiculonévrite
• Myocardite :
▫ Troubles du rythme et de la conduction
> Examens paracliniques
Bactériologiques :
- Prélèvement oro-pharyngé avec examen bactériologique :
• Présence de BG+ : Corynebacterium diphteriae
Biologiques :
- NFS : Absence de syndrome mononucléosique
- Troponine Ic : Recherche d’une myocardite
ECG : Recherche des troubles du rythme et de la conduction
> Prise en charge thérapeutique
Hospitalisation en urgence en maladie infectieuse
Déclaration obligatoire
Conditionnement :
- Isolement en air jusqu’à négativation de 2 prélèvements oro-pharyngés
- Repos au lit
TTT médical :
- ATBthérapie IV active sur Corynebacterium diphteriae :
• Pénicilline G pendant 14j
- Sérothérapie anti-diphtérique IM
- Vaccination DTP
- TTT symptomatique :
• TTT Anti-pyrétique / Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
• Bains de bouches
TTT préventif :
- Primaire : Vaccination DTP obligatoire + Rappel / 10ans
- Dépistage des sujets contacts : Examen + Prélèvement oro-pharyngé + Vaccination
Prise en charge des complications
Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT
Partie 05 : Angines vésiculeuses
Virales +++
1. Primo-infection herpétique (Item 84)
Primo-infection à Herpes simplex virus de type I (HSV I)
Terrain : Enfant (1-5 ans)
> Examen clinique
- Fièvre élevée brutale
- Angines avec vésicules en bouquet ± confluentes
- Ulcérations polycycliques
- Gingivo-stomatite souvent concomittantes
- Syndrome Pied-Main-Bouche
- Rechercher une atteinte oculaire
> Examens paracliniques
Aucun !
> Prise en charge thérapeutique
Evolution rapidement favorable
TTT ambulatoire
Repos
Isolement avec la fratrie
TTT médical :
- TTT symptomatique :
• TTT Anti-pyrétique / Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
• Mesures de refroidissement externes :
▫ Découvrir l’enfant
▫ Bains
• Bains de bouches
Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT
2. Herpangine
Due à Coxsakie A
Terrain : Jeunes enfants pendant l’été
> Examen clinique
- Fièvre élevée
- Vésicules et ulcérations du pilier antérieur et du voile
- Respect de la cavité buccale
- Syndrome Pied-Main-Bouche
> Examens paracliniques
Aucun !
> Prise en charge thérapeutique
Evolution rapidement favorable
TTT ambulatoire
Repos
Isolement avec la fratrie
TTT médical :
- TTT symptomatique :
• TTT Anti-pyrétique / Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
• Mesures de refroidissement externes :
▫ Découvrir l’enfant
▫ Bains
• Bains de bouches
Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT
3. Fièvre typhoïde (Item 302)
Angine de Duguet asymptomatique : Ulcérations en coup d’ongle sur les piliers antérieurs
Partie 06 : Angines ulcéro-nécrotiques
1. Angine de Vincent
Association de 2 bactéries :
- Treponema vincentii (spirochète)
- Fusobacterium necrophorum (anaérobie)
Terrain : Adulte jeune avec mauvaise hygiène bucco-dentaire
> Examen clinique
- Fièvre modérée
- Asthénie ++
- Angines avec ulcération unilatérale profonde recouvert d’un enduit grisâtre peu adhérent
- Haleine fétide
- ADP cervicales sensibles
Fig. 77.4 Angine de Vincent
> Examens paracliniques
Bactériologiques :
- Prélèvement oro-pharyngé avec examen bactériologique :
• Association fusospirillaire
- TPHA-VDRL : Eliminer la syphilis
- Sérologie VIH après accord du patient au moindre doute
Biologiques :
- NFS :
• Agranulocytose ?
• Hémopathie maligne ?
> Prise en charge thérapeutique
TTT ambulatoire
TTT médical :
- ATBthérapie : Amoxicilline + Ac clavulanique PO
- TTT symptomatique :
• TTT Anti-pyrétique / Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
• Bains de bouches + Cs Stomato
Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT
2. Chancre syphilitque
3. Cancer de l’amygdale
4. Hémopathie maligne
Angine ulcéro-nérotique bilatérale
5. Agranulocytose iatrogène
Angine ulcéro-nérotique bilatérale
6. VIH
Partie 07 : Complications
1. Phlegmon péri-amygdalien
> Examen clinique
Signes fonctionnels :
- Fièvre élevée + AEG
- Odynophagie + Dysphagie intense latéralisée
- Trismus
- Haleine fétide
- Otalgie réflexe
Examen physique :
- Tuméfaction du pilier antérieur = Abcès
- Refoulement de l’amygdale en dedans
- Déviation de la luette œdématiée vers le côté sain
- ADP cervicales
Fig 77.5 Phlegmon péri-amygdalien
> Examens paracliniques
Biologiques :
- Bilan inflammatoire
- Bilan pré-opératoire
Imagerie :
- TDM cervicale sans et avec injection de PDC iodé
En absence de contre-indication
Non systématique
Fig 77.6 Phlegmon péri-amygdalien – TDM
> Prise en charge thérapeutique
- Hospitalisation en ORL
- A jeun
- TTT médical :
• ATBthérapie probabiliste active sur le SBHA, IV puis PO :
▫ Amoxicilline + Ac clavulanique pendant 10j
• Corticothérapie 1mg/kg IV 1 seule dose
• TTT symptomatique :
▫ TTT Anti-pyrétique / Antalgique :
▫ Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
• TTT chirurgical :
▫ Ponction-incision et drainage du phlegmon péri-amygdalien
Aspiration à l’aiguille fine pour examen bactériologique (D/C/ATBgramme)
Incision-Drainage de la collection
▫ Amygdalectomie à froid
Indications :
▫ Angines à répétition
▫ 2e épisode de phlegmon péri-amygdalien
2. Adénophlegmon cervical
Suppuration d’une ADP cervicale
> Examen clinique
- Torticolis fébrile
- Tuméfaction latéro-cervicale douloureuse
> Examens paracliniques
Biologiques :
- Bilan inflammatoire
- Bilan pré-opératoire
Imagerie :
- TDM cervicale sans et avec injection de PDC iodé
En absence de contre-indication
> Prise en charge thérapeutique
- TTT médical : ATBthérapie + TTT symptomatique
- TTT chirurgical : Evacuation de la collection
3. Cellulite cervicale
4. Choc septique / Décès
5. Syndrome de Lemierre
- Thrombose jugulaire interne septique
+
- Emboles septiques pulmonaires
6. Complications streptococciques
- Scarlatine
- Choc toxique streptococcique
- Syndromes post-streptococciques :
- Rhumatisme Articulaire Aiguë (RAA)
- Glomérulonéphrite aiguë
- Erythème noueux
Partie 08 : Rhinopharyngite
Inflammation très fréquente du pharynx et des fosses nasales d’origine virale la plupart du temps
1. Examen clinique
Diagnostic clinique !
> Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux
- Episode antérieur ?
- Angine ?
- Otites ?
TTT / Allergies
Toxiques : OH – Tabac
Circonstances d’apparition :
- Date d’apparition
> Signes fonctionnels :
- Fièvre 38-38,5°C
- Rhinorrhée antérieure ou postérieure
- Gène pharyngée / Odinopahgie
- Otalgie réflexe ou otite congestive
- Toux fréquente chez l’enfant
> Examen physique
Constantes : T°C, FC, TA, Poids (chez l’enfant)
Inspection : Examen du nez :
- Muqueuse nasale congestive
Le caractère purulent de la rhinorrhée ne traduit pas une étiologie bactérienne
Examen de la cavité buccale :
- Paroi postérieure du pharynx inflammatoire
- Pas d’anomalie des amygdales
- Adénopathies cervicales
Examen otoscopique :
- OMA congestive (chez l’enfant ++)
Auscultation :
- Pulmonaire : Normale
2. Examens paracliniques
Aucun examen complémentaire en 1ère intention !
3. Complications
- OMA congestive puis collectée (Item 98)
- Sinusite (Item 90)
- Adénite et adénophlegmon cervical
Clinique : fièvre, tuméfaction latéro-cervicale inflammatoire, torticolis reflexe, évolution vers la collection puis la fistulisation
Paracliniques : bilan infectieux, bilan pré-op, échographie cervicale, TDM cervicale injectée
- Adénite rétro-pharyngée ou rétro-stylienne
Clinique : torticolis fébrile, dysphagie, odynophagie, trismus
Paracliniques : bilan infectieux, bilan pré-op, TDM cervicale injectée
4. Prise en charge thérapeutique (SPILF 2011 / AFSSAPS 2005)
TTT ambulatoire
Le TTT ATB n’est pas justifié, chez l’adulte comme chez l’enfant. (AFSSAPS 2005)
TTT symptomatique :
- TTT Anti-pyrétique / Antalgique :
• Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte
- Mesures de refroidissement externes :
• Découvrir l’enfant
• Bains
- Désobstruction / Lavage nasale :
• Solution salée hypertonique (eau de mer)
• Mouchage fréquent
TTT préventif :
- Majoration de l’hydratation
- Arrêt total et définitif chez l’adulte ou éviction du tabagisme passif chez l’enfant
TTT des complications :
- Adénite : ATBthérapie : Amoxicilline-Acide clavulanique 1g 3x/j PO pendant 10j
- Adénophlegmon : Hospitalisation en ORL
A jeun
Pose VVP
TTT médical :
• TTT étiologique : ATBthérapie : Amoxicilline-Acide clavulanique 1g 3x/j IVL pendant 10j
• TTT symptomatique : TTT Antalgique : Paracetamol 15mg/kg/6h chez l’enfant ou 1g/6h chez l’adulte IVL
TTT chirurgical :
• Drainage chirurgical du phlégmon
Surveillance clinique et paraclinique (si complication seulement) de l’efficacité et de la tolérance des TTT
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