item 201 – (3/6) Traumatisé des membres
Partie 01 : Précision du type de fracture
Partie 02 : Examen clinique
1. Interrogatoire
Âge
Circonstances de l’accident / Mécanisme
Profession – Accident de Travail ?
Main dominante
Vérification du statut vaccinal anti-tétanique
Heure de survenue, Heure de jeûne
ATCD médico-chirurgicaux / Allergies
TTT
Signes fonctionnels :
- Douleur
- Sensation de craquement
- Impotence fonctionnelle
2. Examen physique
Schéma daté et signé + certificat médical initial descriptif
Examen bilatéral symétrique et comparatif
Constantes : TA, FC, SpO2, FR, T°C, Dextro, Hemocue si hémorragie + ECG
Inspection :
- Attitude du traumatisé du membre supérieur / boiterie
- Etat cutané :
- Plaie : fracture ouverte ? classification de Cauchoix-Duparc
- Contusion cutanée à risque de nécrose
- Déformation
Palpation :
- Mobilité articulaire passive et active
- Mobilité extra-articulaire
Recherche de complications immédiates :
- Cutanées : fracture ouverte
- Ostéo-articulaires : Plaie articulaire, Déformation
- Nerveuses : sidération / section nerveuse
- Test sensitivo-moteur en dessous du site fracturaire
- Myo – Tendineuses : rupture tendineuse associée, syndrome des loges
- Vasculaires : plaie artérielle / veineuse / hémorragie
- Inspection : coloration
- Palpation : temps de recoloration
Partie 03 : Examens paracliniques
1.Imagerie
Rx standard F/P du membre suspect
Description détaillée de la Rx et de la fracture
En cas de fracture complexe ou articulaire : TDM du membre concernée
Echo-doppler artériel en urgence en cas de doute sur une plaie artérielle
Electromyogramme si doute ou de référence sur une section nerveuse
Bilan pré-opératoire : Rx thorax Face
2. Biologiques
Bilan pré-opératoire :
- NFS/plaquettes,
- Hémostase : TP/TCA +/- INR
- Transfusion : Groupage 2 déterminations/Rhésus/RAI si nécessaire
- Ionogramme sanguin
- Urée / Créatinémie
- Glycémie
Partie 04 : Complications précoces
1. Syndrome des loges
Diagnostic clinique
Ischémie tissulaire par interruption de la circulation musculaire secondaire à l’hyperpression des loges aponévrotiques créées par l’œdème et l’hématome
Douleurs insupportables dans les premières 24h à type de brûlures ou constrictives
Inspection : membre turgescent, main en crochet irréductible
Palpation : Douleur à la palpation des loges musculaires
Pouls périphériques présents, chaleur normale
Signes neurologiques : paresthésie puis hyperesthésie puis hypoesthésie
Fréquent pour le nerf fibulaire en jambe
PEC thérapeutique : Urgence chirurgicale
Aucun examen complémentaire ne doit retarder le diagnostic
- Bivalver le plâtre
- Hospitalisation en urgence avec transfert au bloc opératoire immédiatement
- TTT chirurgical
- Aponévrotomie de décharge des 4 loges au MI ou des 2 loges au MS
- Cicatrisation dirigée
- TTT médical :
- Antalgiques
- Rééducation précoce passive et active
- Anticoagulation si MI
- Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance du TTT
2. Infection / sepsis sévère / choc septique
- Sur fracture ouverte le plus souvent
- Vérification du statut vaccinal anti-tétanique
- ATBprophylaxie si plaie souillée
3. Choc hémorragique
- Transfusion CGR / PFC / Plaquettes si nécessaire
- Hémostase chirurgicale
4.Embolie graisseuse
Obstruction du réseau micro-circulatoire par des micro-gouttelettes lipidiques insolubles provenant de la moelle osseuse
Complication rare des fractures diaphysaires d’os longs (90%)
Examen clinique
Classiquement après un intervalle libre de 24-48h :
- Troubles de la conscience pouvant aller jusqu’au coma
- Détresse respiratoire sur OAP lésionnel pouvant aller jusqu’au SDRA
- CIVD : purpura, hémorragies sous conjonctivales
Examens paracliniques
Imagerie :
- Fond d’œil :
- Hémorragies rétiniennes en flammèche suivant les trajets vasculaires,
- Taches blanches cotonneuses
- Œdème maculaire discret
- Rx standard Thorax Face :
- Temps de latence (J1)
- Syndrome Alvéolaire diffus Bilatéral prédominant lobes supérieures (J2)
- Image en tempête de neige d’Allred: opacités micro nodulaires allant de la périphérie vers les hiles avec bronchogramme aérien (J3)
- Syndrome interstitiel bilatéral (J3-J14)
- Scanner crânien
- Œdème Cérébral diffus
- Foyers d’hypodensités dans la substance blanche
Biologiques :
- LBA : inclusion lipidique dans les macrophages
- Gazométrie: Hypoxie +++ symptôme le plus précoce.
- Troubles de la Coagulation: Thrombopénie (1/3), CIVD sans chute marquée du fibrinogène
- Anémie Hémolytique (2/3)
- Perturbation du bilan lipidique: Baisse du cholestérol
Prise en charge thérapeutique : préventif +++
- Immobilisation du foyer de Fracture précoce +++ dès les lieux de l’accident
- Sinon TTT symptomatique
5. Crush syndrome = syndrome d’ischémie-reperfusion
- Compression des masses musculaires responsable d’une ischémie avec lyse cellulaire et de troubles de la perméabilité membranaires à l’origine de l’accumulation de toxines (myoglobine, K+), de facteurs de l’inflammation et de radicaux libres et d’un œdème
- Lors de la reperfusion, le relargage de ces toxines dans la circulation sanguine systémique pourra être à l’origine de :
- Troubles du rythme cardiaque pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiaque (hyperkaliémie)
- Insuffisance Rénale Aigue Organique (IRAO) par Nécrose Tubulaire Aigue (NTA) suite à la précipitation de la myoglobine dans les tubules rénaux
- Détresse respiratoire pouvant aller jusqu’au SDRA
- CIVD
- Syndrome des loges
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