Objectifs ECN / CNCI :

Ostéoporose.

- Diagnostiquer une ostéoporose.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan

Définitions

Physiopathologie

Contexte

Ostéoporose primitive (liée à l’âge) post-ménopausique

           

 

Fiche 

Partie 01 : Définitions

OMS : maladie généralisée du squelette, caractérisée par une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse, responsable d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de fracture.

Densitométrique :

-       mesurée par une Ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique

-       la densité minérale osseuse (DMO) est exprimée en g/cm2

-       le Z-score est le nombre d’écarts types entre la valeur du sujet et la valeur moyenne des adultes de même sexe et même âge

 

 

PARTIE 02 : Physiopathologie

-       Valeur maximale de la DMO en fin de croissance

-       Perte osseuse liée au vieillissement linéaire dans les 2 sexes jusqu’à la ménopause

-        Accélération de la perte osseuse chez la femme à partir de la ménopause par carence oestrogénique

 

Partie 03 : Contexte

-       Ostéoporose primitive plus fréquente chez la femme (d’autant plus ménopausée)

-       Ostéoporose secondaire plus fréquente chez l’homme

• Endocrinopathies : hyperparathyroïdie, hyperthyroïdie, hypogonadisme, adénomes hypophysaires à prolactine, hypercorticisme, acromégalie, diabète.
• Maladies digestives : gastrectomies, résections intestinales étendues, malabsorptions, malnutritions, hépatopathies chroniques sévères.
• Maladies inflammatoires et systémiques : rhumatismes inflammatoires chroniques (PR, spondylarthropathies).
• Maladies génotypiques : Maladie de Lobstein, maladie du tissu collagène ou élastique (Ehlers-Danlos, Marfan, élastorrhexie), homocystinurie, hémochromatose.
• Néoplasies : myélome multiple, cancers métastatiques, chimiothérapies anticancéreuses.

 

Partie 04 : Ostéoporose primitive (liée à l’âge) post-ménopausique

Diagnostic à évoquer la plupart du temps au décours d’une fracture.

Diagnostic d’élimination après avoir éliminé : 

-       Une ostéopathie déminéralisante maligne ;

-       Un trouble de la minéralisation osseuse comme l’ostéomalacie (carence en vitamine D).

1. Examen clinique

 Interrogatoire

Age

Survenue de la ménopause

Mécanisme de la chute (mécanique ou malaise) et du traumatisme,

Energie du traumatisme : faible =  chute de sa hauteur, haute = AVP

Temps passé au sol : Déshydratation / Rhabdomyolyse

Facteurs de risque de fracture :

-       Intrinsèques :

• Sexe féminin
• Age élevé
• Origine ethnique
• ATCD personnel de fracture
• ATCD familiaux d’ostéoporose
• Ménopause précoce (
• IMC

-       Extrinsèques :

• Régime pauvre en calcium et en vitamine D
• Intoxication tabagique
• Sédentarité/immobilisation

-       Facteurs de risque de chute (item 62) :

• ATCD de chute
• Déficits neuromusculaires (Parkinson) et neurosensoriels (vue)
• Trouble des fonctions cognitives et démence (Alzheimer)
• Trouble de l’équilibre et de la marche
• Traitement psychotrope et iatrogénie
• Facteurs environnementaux (éclairage, tapis, …)

Interrogatoire orthopédique :

-       ATCD  médico-chirurgicaux et personnel / Allergies

-       Signes fonctionnels

-       Autonomie antérieure

-       Coté dominant

-       TTT : Anticoagulant/Antiaggrégant ?

-       Heure de survenue / heure du jeûne

Examen

Une DMO basse isolée n’est pas douloureuse ! Seules les fractures le sont.

Plusieurs cas : fracture vertébrale, fracture de poignet, fracture du col fémoral, fracture de côtes…

Fracture vertébrale lombaire ou dorsale

Absence de fracture vertébrale cervicale ostéoporotique post-ménopausique !  

Dans 2/3 des cas pas de consultation médicale car 50% asymptomatique.

Signes fonctionnels :

-       Douleur rachidienne aigue d’horaire mécanique, calmée par le décubitus dorsal

-       Possible rachialgie chronique par déformation rachidienne sur fracture asymptomatique

-       Impotence fonctionnelle variable

-       Absence d’altération de l’état général

Examen clinique

-       Perte de taille

-       Cyphose / Scoliose

Fracture du poignet (item 238)

Fracture du col fémoral (item 239)

2. Examens paracliniques

Imagerie :

-       Rachis : Rx standards du rachis lombaire et/ou thoracique F/P

• Localisation sous D4
• Déminéralisation osseuse diffuse (hypertransparence)
• Vertèbre biconcave / cunéiforme / en galette
• Absence d’ostéolyse
• Respect du mur postérieur et de l’arc postérieur

-       Poignet/Hanche/…  : Rx standards F/P

 

-       Ostéodensitométrie par absorptiométrie biphotonique

Indications réglementées par AFSSAPS 2006 quels que soient l’âge et le sexe :

• En cas de signes d’ostéoporose :
  • Découverte ou confirmation radiologique d’une fracture vertébrale sans contexte traumatique, ni tumoral évident
  • ATCD personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur
• En cas de pathologie ou de TTT potentiellement inducteur d’ostéoporose :
  • Lors d’une corticothérapie systémique pendant au moins 3 mois à une dose > 7,5mg/j d’équivalent prednisone
  • En cas d’ATCD : d’hypogonadisme prolongé ou médicamenteuse hyperparathyroïdie non traitée, hypercorticisme, hyperparathyroïdie

 

Indications réglementées par AFSSAPS 2006 chez la femme ménopausée :

• En cas d’ATCD de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent du 1^er degré
• En cas d’IMC
• En cas de ménopause avant 40 ans
• Antécédent de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone.

 

- Biologiques : NORMAL en cas d’ostéoporose post-ménopausique (sauf PAL)

-       Bilan inflammatoire : NFS, VS/CRP et EPPS (recherche myélome et métastase osseuse)

-       Bilan phospho-calcique sérique et urinaire : Calcémie/Phosphorémie, Calciurie/Phosphorurie

• Hypercalcémie : myélome et métastase osseuse
• Hypocalcémie : ostéomalacie
• Hypocalciurie : carence en calcium et vitamine D

-       Phosphatases alcalines (PAL) peuvent être augmentées = formation osseuse

-       Bilan pré-opératoire :

• Ionogramme sanguin + Créatinémie et urémie
• Hémostase : TP/TCA +/- INR
• Groupage 2 déterminations/Rhésus/RAI si besoin (fracture col fémoral)

2^e intention :

-       25-OH vitamine D (carence en vitamine D)

-       PTH sérique 1-84 (hyperparathyroïdie)

-       TSHus (dysthyroïdie)

-       Cortisolurie des 24h (hypercorticisme)

-       Coefficient de saturation de la transferrine (hémochromatose)

-       Testostérone plasmatique (hypogonadisme)

 

 

 

 

3. Prise en charge thérapeutique

1)    Ostéoporose (liée à l’âge) post-ménopausique

TTT préventif

Prévention primaire

Dès l’enfance et surtout à l’adolescence :

-       Apports vitamino D-calciques quotidiens suffisants

-       Activité physique régulière en charge

-       Maintien d’un IMC normal

Règles hygiéno-diététiques

-       Apports vitamino D-calciques quotidiens suffisants

• Calium = 1000 mg/j (1500mg chez la femme ménopausée)
• Vitamine D : 400 à 800 ui/j

-       Activité physique régulière en charge

-       Niveau d’exposition solaire adéquat

-       Eviction de l’alcool et du tabac

-       Maintien d’un IMC normal

 

Prévention des chutes

TTT médicamenteux

Indication : Chez la femme ménopausée à risque élevé

Traitement Hormonal Substitutif (THS) de la ménopause

-       En deuxième intention, à distance de la ménopause, chez les femmes ayant un risque  élevé de fracture, en cas d’intolérance  ou de contre-indication des autres traitements indiqués  dans la prévention de l’ostéoporose.

 

-       En première  intention au traitement des troubles climatériques (bouffées de chaleur) avec retentissement sur la  qualité de vie. Le THM devra être instauré à la dose minimale efficace, pour la durée la plus courte  possible, avec réévaluation régulière du rapport bénéfice/risque.

 

Les bisphosphonates et le raloxifène (non remboursés en préventif)

Trois bisphosphonates :

-       l’alendronate (5 mg),

-       l’ibandronate (2,5 mg)

-       le risédronate (5 mg), 

-       le  raloxifène

 

TTT curatif

Traitements médicamenteux

► Lorsque le patient a une fracture de fragilité + ODM : T-score ≤ -2,5 = indication TTT

-         les médicaments de la classe des bisphosphonates  (remboursés en curatif):

•  l’alendronate 10 et 70 mg,
• le risédronate 5 et 35 mg,
•  l’étidronate 400 mg, dont la place est limitée  en raison d’un niveau de preuve d’efficacité antifracturaire inférieur à celui de l’alendronate et du risédronate,

 

-         le raloxifène (modulateur sélectif des récepteurs aux estrogènes, SERM), est préférentiellement utilisé chez les patientes à faible risque de fracture non vertébrale (col du fémur) ;

 

-         le ranélate de strontium réduit le risque de fracture vertébrale ou de hanche.

 

-         le tériparatide (parathormone) est réservé aux  formes sévères, avec au moins deux fractures vertébrales pendant maximum 18 mois.

► En l’absence de fracture

Le diagnostic de l’ostéoporose à risque de fracture  élevé repose sur un faisceau d’arguments. Il faut tenir compte, non seulement des résultats de l’ostéodensitométrie (T-score du rachis lombaire et de l’extrémité supérieure du fémur), mais aussi des facteurs suivants :

-         âge ;

-         antécédent de corticothérapie ou corticothérapie en cours ;

-         antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez un parent au 1^er degré ;

-         faible indice de masse corporelle ;

-         tabagisme ;

-         trouble de l’acuité visuelle ;

-         troubles musculaires ou orthopédiques.

La décision thérapeutique  : plurifactorielle, codifiée  (recommandations de l’Afssaps 2006).

Le traitement diffère selon l’âge du patient, son sexe et une éventuelle prédominance de l’ostéoporose au rachis ou au fémur.

 

  

 

 

 

 

2)    Ostéoporose cortisonique

Corticothérapie prolongée (supérieure à 3 mois) par voie générale, à des doses supérieures ou égales à 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone.

-         En cas d’antécédent de fracture ostéoporotique, un traitement  doit être  systématiquement instauré. 

-         En l’absence d’antécédent de fracture ostéoporotique, un traitement devra être envisagé si le T-score rachidien ou fémoral est

Règles hygiéno-diététiques + Biphosphonates

3)    Ostéoporoses secondaires

TTT étiologique

 

Surveillance

Clinique         

 

-       La taille à mesurer une fois par an chez les sujets ostéoporotiques

La réduction de la taille est un signe d’alerte non spécifique de pathologie rachidienne

 

La durée du traitement est à adapter en fonction :

-   du risque de fracture individuel : la durée du traitement sera plus longue lorsque le risque initial est élevé ;

-   de l’efficacité clinique du traitement : la survenue d’une fracture après la première année de traitement peut être interprétée comme un échec de ce traitement ;

-   les données disponibles sur les effets osseux et la tolérance des traitements chez les femmes ménopausées ostéoporotiques :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Réévaluation à 4 ans de l’intérêt d’un traitement médicamenteux anti-ostéoporotique.

 

            Paraclinique

Imagerie :

-       Une 2^e DMO est recommand%