Objectifs ECN / CNCI :

Évaluation de la gravité et recherche des complications précoces :

- chez un polytraumatisé

- Identifier les situations d’urgence.

Plan

Prise en charge pré-hospitalière

Prise en charge hospitalière

Fiche

 

 

Partie 01 : Prise en charge pré-hospitalière

Définition : Patient présentant au moins 2 lésions dont au moins 1 engageant le pronostic vital

Urgence diagnostique et thérapeutique

1)    Avant l’arrivée du SAMU (PAS)

Protéger : se protéger, retirer le(s) blessé(s) de l’agent traumatique, éviter le sur-accident

Alerter : appeler le 15 (SAMU-SMUR), le 18 (Pompiers), rechercher de l’aide autour de soi

préciser : lieu de l’accident, nombre de blessé, gravité des blessures

Secourir :

-       Vous êtes seul :

• Tri des blessés en fonction de leur gravité :
  • Hémorragie active
  • Etat de conscience : Score de Glasgow 
  • Etat cardio-respiratoire
  • Décès évident ou patient ayant des blessures non curables
    

 

• Vous êtes le médecin, vous donnez les ordres ! : utilisez l’aide présente
  • Compression d’une hémorragie active
  • Position Latérale de Sécurité (PLS)
  • Séquence ABC puis Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) de base (item  185)

Airways : Libération des voies aériennes, bascule de la tête en arrière, subluxation mandibulaire

Breathe : ‘Look, Listen and Feel’ = approcher l’oreille au-dessus de la bouche du blessé en regardant les mouvements respiratoires de sa poitrine

Circulation : rechercher un pouls carotidien pendant 10s maximum

2)    Vous êtes le SAMU

-       Evaluer les fonctions

• Neurologiques : Glasgow, Examen des pupilles, tonicité des membres et rectale (TR)
• Hémodynamiques : TA, FC, palpation des pouls, hémorragie, choc = marbrures, temps de recoloration cutanée . La présence d’un pouls radial permet de surveiller que la PA systolique reste > 80 mmHg

• Respiratoires : SpO2 , FR, cyanose, détresse respiratoire

-       (En même temps) Se renseigner sur le nombre de blessé, les circonstances de l’accident (interrogatoire des témoins)

-       Conditionnement :

                              Urgence thérapeutique

Tout patient polytraumatisé inconscient a une lésion rachidienne instable jusqu’à preuve du contraire !

-       Immobilisation avec maintien de la rectitude crânio-rachidienne (collier cervical rigide + matelas coquille)

-       Scope, TA, FC, SaO2, Dextro, Hemocue

-       Pose de 2 VVP (de bon calibre si hémorragie ou choc)

-       Couverture de survie

-       Oxygénothérapie nasale pour SaO2 > 95% (SpO2)

Ou Intubation Oro-Trachéale (IOT) en séquence rapide + ventilation mécanique si Glasgow

-       Remplissage vasculaire (si Hypotension artérielle) + Transfusion si nécessaire (O-)

-       Introduire amines vasoactives si hypotension persistante malgré remplissage vasculaire adapté

-       Compression d’une hémorragie extériorisée

-       TTT antalgique (morphine, voire AG)

-       FAST écho (recherche d’un épanchement péricardique, pleural, intra-abdominal)

-       Drainage d’un hémothorax compressif ou exsufflation d’un pneumothorax suffocant

-       Bilan clinique complet (fractures, plaies,…)

-       Schéma daté et signé + lettre de PEC

-       Bilan centre 15 pour Transfert médicalisé vers un centre adapté et spécialisé après stabilisation du patient

-       Information de l’anesthésiste et des différents chirurgiens concernés

 

Partie 02 : Prise en charge hospitalière

Urgence thérapeutique

-       Au déchocage, voire en réanimation ou directement au bloc opératoire

-       Immobilisation avec maintien de la rectitude crânio-rachidienne (collier cervical rigide + matelas coquille)

-       Scope, TA, FC, SaO2, Dextro, Hemocue

-       Information du radiologue, de l’anesthésiste et des différents chirurgiens concernés

-       Poursuite de la ventilation mécanique

-       En cas de choc : pose d’une VVC et d’un cathéter artériel

-       Poursuite du remplissage vasculaire +/- de la transfusion

-       Introduction ou poursuite d’amines vasopressives si nécessaire

-       BU + Sondage vésical (en l’absence d’hématurie)

-       Vérification du statut vaccinal anti-tétanique : Quick Test +/- SAT/VAT

-       Nouveau bilan clinique complet

• nouvel interrogatoire de la famille
• examen clinique complet + ECG
• schéma daté et signé

-       bilan paraclinique en urgence sans retarder la PEC

• Bilan biologique complet : NFS/plaquettes, Groupage 2 déterminations/Rhésus/RAI, ionogramme sanguin, urée, créatinémie,glycémie capillaire et sanguine, TP/TCA, bilan hépatique complet, lipase, tropo, CPK, gaz du sang artériel, lactates artériels, β-HCG, alcoolémie, toxicologie
• Imagerie : 2 cas de figure :

Patient instable hémodynamiquement : au lit du malade :

• FAST echo = échographie cardiaque, pleural et abdominale à la recherche d’un épanchement (hémorragique) péricardique, pleural et intra-abdominal
• Rx Thorax Face (volet, pneumothorax, hémothorax)
• Rx Bassin Face
• Rx rachis cervical F/P

Patient stable ou stabilisé :

• TDM corps entier = bodyscan = cérébro-cervico- thoraco-abdomino-pelvien, avec injection de PDC iodés pour séquence d’acquisition de l’aorte et des vaisseaux du cou (trauma à haute cinétique)

+ Rx standards des membres si suspicion de fracture

 

-       TTT étiologique médico-chirurgical ou radio-interventionnel

-       TTT symptomatique : TTT antalgiques

-       Prévention des complications de décubitus

-       Certificat médical descriptif

-       Surveillance clinique et paraclinique en réanimation de l’efficacité et de la tolérance des thérapeutiques