Objectif ECN / CNCI :

Déficit neuro-sensoriel chez le sujet âgé

- Diagnostiquer les maladies de la vision liées au vieillissement et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative.

 

Plan

Etiologies

DMLA

 

Fiche

 

 

Partie 01 : Etiologies

1 – cornée :

- dystrophies bulleuses: perte de cellules endothéliales cornéennes, de plus en plus fréquente

- secondaire à des actes chirurgicaux (GCAO, cataracte)

- perte progressive des cellules endothéliales: cornéa guttata

2- cristallin :

- cataracte sénile: cortico nucléaire

3 – rétine :

- DMLA ++++ :  première cause de malvoyance après 50 ans dans les pays industrialisés

- OVCR, OACR

- Rétinopathie diabétique

- Décollement de rétine

4 – nerf optique:

- glaucome chronique à angle ouvert (item 240)

- NOIAA

5 – cerveau

- AVC: tronc; cortical: occipital, aires visuelles

- tumeur (compression)

- etc

 

 

Partie 02 : DMLA

dégénérescence maculaire liée à l’âge

1 – généralités:

- dégénérescence maculaire liée à l’âge

- définition ANAES : «maladie dégénérative rétinienne  chronique, évolutive et invalidante, qui débute après l’âge de 50 ans. Elle atteint de manière sélective la macula en provoquant une dégénérescence des cellules visuelles rétiniennes»

- prévalence: augmente avec l’âge

- 1% avant 55ans

- 25% après 75 ans

- globale en France: 8%

- 3 formes de maladie:

- MLA : maculopathie liée à l’âge (pré DMLA): présence de drusen : accumulation de résidus de phagocytose des photorécepteurs:  premier signe clinique

- DMLA atrophique: disparition progressive de l’épithélium pigmentaire maculaire, évolution lente

- DMLA exsudative:

développement de néovaisseaux choroïdiens qui franchissent l’épithélium pigmentaire (néovaisseaux visibles) ou qui restant sous l’épithélium pigmentaire (néovaiseaux occultes)

entrainant un œdème rétinien, des hémorragies, un décollement maculaire exsudatif;

perte rapide de la vision centrale avec évolution  vers un scotome central définitif.

La forme exsudative est la seule à bénéficier d’un traitement actuellement

- la forme atrophique peut devenir exsudative et inversement

2- Examen clinique

INTERROGATOIRE

-       recherche de facteurs de risques: AGE > 50 ans, tabac (RRx3-5), hérédité (RRx3)

-       signes fonctionnels

• precoce : mauvaise vision nocturne
• diminution de la sansibilité aux contrastes

-       BAV de loin et de près(forme atrophique)

-       BAV brutale avec métarmorphopsies (mouches volantes, distorsion des lignes droites) = apparition de néovaisseaux choroïdiens  (forme exudative)

• Consultation EN URGENCE dans les 48H et PEC précoce .

-       Scotome central

-       grille d’Amsler: métamorphopsies et / ou scotome central

 

EXAMEN PHYSIQUE

Grille d’Amsler

- Métamorphopsies +/-scotome central

 

- AV: BAV de loin et de près

- FO après dilatation pupillaire: à la recherche:

- drusen: petites lésions rétiniennes blanchâtres ou jaunâtres de forme et taille variable

- atrophie de l’épithélium pigmentaire maculaire(DMLA atrophique): plages d’atrophie  de l’épithélium pigmentaire et visualisation des vaisseaux choroïdiens sous jacents

 

- hémorragies, exsudats secs (profonds), œdème et/ou décollement exsudatif maculaire, (DMLA de forme exsudative)

 

 

 

3 – examens complémentaires:

- CV : scotome central

- Angiographie à la fluoréscéine : visualisation de la vascularisation de la rétine

 

 

- Angiographie au vert d’indocyanine : visualisation de la vascularisation de la choroïde

 

- OCT (tomographie en cohérence optique) :

- mesure l’épaisseur de la rétine et visualise la rétine ainsi que la choroïde

- forme atrophique: atrophie rétinienne: diminution de l’épaisseur de l’épithélium pigmentaire

- forme exsudative: visualisation de néovaisseaux choroïdiens, de l’oedème maculaire , du décollement de rétine

- intérêt diagnostique et suivi +++

 

 

 

 

 

4 – Prise en charge therapeutique

- MLA :

- per os : anti oxydants et supplémentation vitaminique: vitamine E, vitamine C, zinc et bêta-carotène

- DMLA atrophique:

•  aucun traitement actuellement
•  évolution inéluctable vers un scotome central
•  association de malades,
•  soutien psychologique

- DMLA exsudative:

•  photo coagulation au laser: des néo vaisseaux rétiniens extra-fovéolaires
•  photothérapie dynamique: injection IV d’une substance photo sensibilisante qui se fixe sur les néovaisseaux suivie d’une photo irradiation au laser
•  injection intra vitréenne d’anti- VGEF +++ (AMM): en ambulatoire sous collyres anesthésiants
  •  pégatanib (MACUGEN)
  •  ranizibumab (LUCENTIS)
•  chirurgie: rare, mauvais résultats
•  Mesures associées:
  •  ARRET DU TABAC
  •  rééducation orthoptique+++
  •  aides visuelles+++
  •  soutien psychologique, associations de malades

5 – surveillance à vie des deux yeux +++++

- auto surveillance quotidienne: grille d’Amsler

- information sur la forme chronique de la maladie, sur les signes devant faire consulter en urgence+++ : métamorphopsies, BAV brutale, modification de la vision de la grille d’Amsler,…

- examen ophtalmologique mensuel pour la forme exsudative, sinon annuelle