240 – Glaucome chronique

Objectifs ECN / CNCI :

Glaucome chronique

- Diagnostiquer un glaucome chronique.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Plan

Examen clinique / Trépied

Examen clinique

Examens paracliniques

Prise en charge thérapeutique

Fiche

Partie 01 : Examen clinique et trépied

1. Interrogatoire

Généralités :

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux
FDR CV
TTT
Allergies
Profession

Recherche de facteurs de risque de glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) :

Principal FDR : ATCD personnel d’ HTO > 21 mmHg isolée (pas d’excavation pupillaire ni d’altération du CV)
ATCD familiaux de GCAO ou d’HTO
Age > 40 ans
FDR CV : hypotension artérielle, diabète
Myopie
Ethnie : noire

Signes fonctionnels associés :

Phase asymptomatique longue +++
Diagnostic : souvent fortuit, lors de prise de TO systématique
Stade évolué : altération de la fonction visuelle à type de scotomes
Rare : brouillard visuel intermittent et halos colorés

2. Examen physique

Bilatéral et comparatif +++
Mesure de l’AV de loin (échelle de Monoyer) et de près ( Parinaud) : conservées
RPM direct et indirect : normaux
Oculomotricité normale
LAF : examen du segment antérieur (SA) :Gonioscope : angle ouvert
- oeil blanc indolore
- chambre antérieure profonde
TO :
- Mesure systématique chez des patients présentant un ou plusieurs FDR
- Tonomètre à aplanation ++ ou à air pulsé
- HTO > 21 mm Hg
- Mais peut être normale :
  - valeur à interpréter en fonction de l’épaisseur cornéenne
  - mesure de l’épaisseur cornéenne = Pachymétrie
FO : Excavation papillaire
- Mesure du rapport cup/disc (surface de l’excavation / surface de la pupille)
- Elévation du rapport cup / disc > 0.3

Fig. 240.1 Excavation papillaire pathologique cup / disc = 0,9

Annexes

3. Trépied

Partie 02 : Examens paracliniques

1. Champ Visuel

- Périmétrie statique automatisée +++ ou périmétrie cinétique de Goldmann

- Altération du champ visuel :

scotome paracentral
ressaut nasal
scotome arciforme de Bjerrum +++
stade le plus évolué : canon de fusil : vision réduite à un îlot central

- Sans TTT : évolution vers une aggravation progressive de l’altération du CV, irréversible

2. OCT

- Mesure l’épaisseur des fibres optiques : objective une atteinte très précoce

Partie 03 : Prise en charge thérapeutique

1. traitement médical

- TTT A VIE +++

- Information patient : maladie chronique, évolution lente vers la cécité

- Education du patient : nécessité d’observance thérapeutique et de suivi

- But : diminuer la TO aux alentours de 16mmHg dans les 2 yeux afin de limiter la progression de la maladie (excavation papillaire et altération du CV)

- Collyres quotidiens dans les 2 yeux

Fig. 240.4 Traitement du glaucome : collyres dans le GCAO

- Laser :

Trabéculoplastie
Photocoagulation sélective de l’angle irido-cornéen => rétraction du trabéculum +> passage de l’humeur aqueuse facilité

2. Traitement chirurgical

- Trabéculectomie et iridectomie

- sclérectomie profonde non perforante (exérèse isolée du trabéculum)

- Complications: hypotonie oculaire et infection par fistule

- En attente de chirurgie :

association de collyres + Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (Acétazolamide) par voie générale + supplémentation potassique
CI : insuffisance rénale et hépatique, hypokaliémie, lithiase urinaire, allergie aux sulfamides
Effets secondaires: acidose métabolique, lithiase rénale, hypokaliémie

- Indication de laser ou chirurgie : échec ou intolérance aux collyres

3. Surveillance régulière à vie :

- clinique : AV, TO, FO

- paraclinique : CV : périmétrie statique automatisé