212. Œil rouge et/ou douloureux
Partie 01 : Examen clinique
1. Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux: généraux, ophtalmiques, port de lentilles
FDR CV
TTT / Allergies
Profession
Caractéristiques de l’œil rouge :
- apparition :
– brutal ou progressif
– uni ou bilatéral
- Douleur :
- superficielle ou profonde
– intensité : sensation de grain de sable, modérée, intense
– SFO : BAV++ (gravité), myodésopsies, larmoiement
– SF associés : nausées, vomissements (GAFA), céphalée
– Facteur déclenchant : traumatisme ou spontané
2. Examen physique
- Bilatéral et comparatif+++
- AV : de loin (Monoyer) et de près (Parinaud)
- RPM : direct et indirect
- oculomotricité
- LAF :
- Cornée : test à la fluorescéine : fixe les ulcérations cornéennes : unique (kératite bactérienne) ou ponctuée (kératite ponctuée superficielle = KPS) ou dendritique (kératite herpétique) et recherche du signe de Seidel (si perforation de la cornée)
- Caractériser la rougeur : cercle périkératique (GAFA), nappe sous conjonctivale diffuse (conjonctivite)
- Chambre antérieure : profonde ou plate (GAFA), effet Tyndall et précipités rétro cornéens (uvéite)
- Pupille : déformée (uvéite), taille (mydriase, myosis, normale)
- Gonioscope : angle ouvert ou fermé
- TO : recherche HTO
- FO : examen du segment postérieur (SP) : vitré, nerf optique, vaisseaux, rétine
- annexes: blépharite, papillite, folliculite, dacryocystite, corps étranger (CE) sous palpébral => toujours retourner la paupière supérieure
NB : si uvéite antérieure aigue : recherche d’uvéite postérieure
Partie 02 : Etiologies
Fig. 212.1 Etiologies d’œil rouge et/ou douloureux
Partie 03 : Œil rouge douloureux sans BAV
1. Episclérite
> Définition
inflammation de l’épisclère
> Examen clinique
- Rougeur localisée, disparait après application de vasoconstricteur local
- douleur localisée
- vision et segment antérieur normaux
> Etiologie
maladie de système (à rechercher)
Fig 212.2 Episclérite
2. Sclérite
> Définition
inflammation de la sclère
> Clinique
- voussure, rougeur en secteur, ne disparait pas après application de vasoconstricteur local
- douleur importante
- vision et segment antérieur normaux
> Etiologie
- maladie de système (à rechercher)
- granulomatose
- traumatisme
Fig 212.3 Sclérite
Partie 04 : Œil rouge douloureux avec BAV
1. Glaucome aigue par fermeture de l’angle (GAFA)
Urgence diagnostique et thérapeutique +++
> Physiopathologie
=> blocage pupillaire : l’iris s’accole au cristallin et empêche l’humeur aqueuse d’ aller vers la chambre antérieure
=> élévation de la pression dans la chambre postérieure
=> Fermeture de l’angle irido-cornéen
=>blocage pré-trabéculaire : l’humeur aqueuse ne peut s’écouler par le trabéculum qui est bloqué
Fig. 212.4 Schéma du segment antérieur
> Facteurs de risque:
-Hypermétropie
– Chambre antérieure étroite
– Angle irido-cornéen étroit
– Œil court: petite longueur axiale
> Facteurs déclenchants :
- passage à l’obscurité
- iatrogène :
- anesthésie générale
– TTT sympathomimétiques, parasympatholytiques; ex: ATD tricycliques
> Examen clinique:
Le diagnostic est clinique +++
– Examen bilatéral et comparatif
– Douleur intense unilatérale et brutale, peut irradier dans le territoire du trijumeau
– BAV unilatérale
– Pupille en semi-mydriase aréflexique
– LAF :
- œil rouge, cercle périkératique
– œdème de cornée : buée épithéliale
– gonioscopie : angle fermé
– chambre antérieure étroite
– HTO : œil dur à la palpation, TO > 50 mm Hg
– Œil sain : court, chambre antérieure étroite, angle irido-cornéen étroit mais peut être normal
– Signes généraux marqués: nausées, vomissements
> Prise en charge thérapeutique
Urgence +++ / Pronostic visuel engagé
cécité en quelques jours
Hospitalisation en urgence en ophtalmologie
TTT médical
– TTT hypotonisant :
– voie IV : – Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (AC) :
– Acétazolamide + surveillance iono et supplémentation K+
– Préthérapeutique : bilan rénal, hépatique, glycémie, ECG
– CI : insuffisance hépatique, rénale; allergie et lithiase urinaire
– Mannitol 20%
– local :
- Collyres hypotonisants : bétabloquants, inhibiteur de l’AC, alpha2agonistes, …
– Myotique : collyre horaire, les 2 yeux
TTT chirurgical
- Iridotomie périphérique laser dès que possible
- ou iridectomie périphérique chirurgicale si laser impossible
- sur les 2 yeux
Surveillance clinique et thérapeutique de l’efficacité et de la tolérance des TTT
2. Kératite aigüe
> Physiopathologie
Inflammation +/- ulcère(s) superficiel(s) de cornée
> Examen clinique :
Le diagnostic est clinique +++
- examen bilatéral et comparatif
- Douleurs oculaires superficielles importantes
- BAV : variable selon l’atteinte par rapport à l’axe de la vision
- Photophobie et blépharospasme
- LAF :
- Œil rouge, cercle périkératique
- opacités cornéennes
- diminution de la transparence de la cornée
- test à la fluorescéine + lumière bleue : coloration des ulcérations
- TO : recherche d’HTO
- FO
> Etiologies
Fig 212.5 Etiologies des kératites (1/2) : kératites virale
Fig. 212.6 Etiologies des kératites (2/2) : kératites non virales
Fig. 212.7 Kératite ponctuée superficielle
Fig. 212.8 Kératite herpétique
3. Uvéite antérieure aigüe
> Physiopathologie
inflammation du segment antérieur : de l’iris et du corps ciliaire
> Examen clinique :
Le diagnostic est clinique
- examen bilatéral et comparatif
- Douleur intense et profonde
- BAV unilatérale
- myosis aréflexique
- LAF :
- Œil rouge, cercle périkératique
- effet Tyndall : protéines et cellules inflammatoires circulant sur l’humeur aqueuse
- synéchies irido-cristalliennes / irido-cornéennes
- gonioscope : angle ouvert
- TO : recherche d’HTO
- FO : systématique, recherche d’uvéite postérieure
Fig. 212.9 Hypopion
> Etiologies :
– Idiopathique : plus de 50% +++
– Recherche de maladie systémique :
- SPA (item 282) : recherche de sacro-iléite et d’Ag HLA B-27
– arthrite chronique juvénile : UAA + cataracte + kératite en bandelette
– Maladie de Behçet : UAA + aphtose bipolaire
– Sarcoïdose : UAA souvent associée à une uvéite postérieure
– Uvéite herpétique : ATCD d’herpès oculaire
> Prise en charge thérapeutique
Hospitalisation en ophtalmologie pour bilan étiologique
TTT étiologique +++ , si cause retrouvée
TTT médical : TTT Symptomatique local :
– collyres mydriatiques
- collyres anti-inflammatoires : corticoïdes ou AINS avec décroissante progressive +++ pour éviter l’effet rebond
– parfois injection sous conjonctivales d’anti-inflammatoires
Surveillance de l’efficacité et de la tolérance des TTT
4. Traumatismes oculaires
Item 201
5. Endophtalmie
Item 58
6. Glaucome néovasculaire (GNV)
Urgence diagnostique et thérapeutique +++
> Physiopathologie
Blocage pupillaire par néovascularisation :
- élévation de la pression dans la chambre postérieure
- fermeture de l’angle irido-cornéen
- blocage pré-trabéculaire : l’humeur aqueuse ne peut s’écouler par le trabéculum qui s’est bloqué
> Examen clinique
Le diagnostic est clinique +++
- examen bilatéral et comparatif
- douleur intense unilatérale et brutale, peut irradier dans le territoire du trijumeau
- BAV unilatérale
- Pupille en semi-mydriase aréflexique
- LAF :
- Présence de néo-vaisseaux dans l’angle irido-cornéen
- Rubéose irienne
- Œdème de cornée : buée épithéliale
- Goniosocopie : angle fermé
- Chambre antérieure étroite
- HTO : œil dur à la palpation + TO > 50 mm Hg
> Etiologies
- OVCR
- Rétinopathie diabétique
> Prise en charge thérapeutique
Urgence visuelle / Pronostic visuel engagé
Cécité en quelques jours
Hospitalisation en urgence en ophtalmologie
TTT médical
- TTT étiologique
- TTT hypotonisant
– voie IV :
- Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (AC) :
– Acétazolamide + surveillance iono et supplémentation K+
– Préthérapeutique : bilan rénal, hépatique, glycémie, ECG
– CI : insuffisance hépatique, rénale; allergie et lithiase urinaire
– Mannitol 20%
– local :
- Collyres hypotonisants : bétabloquants, inhibiteur de l’AC, alpha2agonistes, …
- Myotique : collyre horaire, les 2 yeux
- Photocoagulation rétinienne
Partie 05 : Œil rouge non douloureux sans BAV
1. Conjonctivite
> Examen clinique :
Le diagnostic est clinique
- examen bilatéral et comparatif
- Rougeur conjonctivale diffuse, prédominant dans le cul de sac conjonctival inferieur
- Souvent bilatérale
- Absence de BAV
- LAF :
- Segment antérieur normal
- TO normale
Retourner la paupière supérieure à la recherche d’un corps étranger
Fig. 212.10 conjonctivite
> Etiologies
Fig 212.11 Etiologies des conjonctivites
> Conjonctivite Néonatale
– infection maternofoetale
– Neisseria Gonorrhoeae
– Chlamydiae Trachomatis
– imperforation du canal lacrymal : conjonctivites à répétition chez le nourrisson
2. Hémorragie sous-conjonctivale
> Examen clinique :
Le diagnostic est clinique
- rougeur conjonctivale en nappe, localisée
- indolore
> Etiologies :
- spontané+++
- HTA
- traumatisme
> Prise en charge thérapeutique
- Rechercher une HTA
- Rechercher un traumatisme et un CE intra oculaire
> Evolution
régresse spontanément en quelques semaines, en suivant le cycle bilirubinique
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