212. Œil rouge et/ou douloureux

Objectifs ECN/CNCI :
Œil rouge et/ou douloureux
- Diagnostiquer un œil rouge et/ou douloureux.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
 
Plan
Examen clinique                                                                              
Etiologies                                                                                        
Œil rouge douloureux sans BAV                                                                                                   
Œil rouge douloureux avec BAV
Œil rouge non douloureux
 
Fiche

           

 

 

 

Partie 01 : Examen clinique                          

1. Interrogatoire

Age

ATCD  médico-chirurgico-familiaux: généraux, ophtalmiques, port de lentilles

FDR CV

TTT / Allergies

Profession

 

Caractéristiques de l’œil rouge :

- apparition :

                       – brutal ou progressif

                       – uni ou bilatéral

- Douleur :     

- superficielle ou profonde

          – intensité : sensation de grain de sable, modérée, intense

          – SFO : BAV++ (gravité), myodésopsies, larmoiement

          – SF associés : nausées, vomissements (GAFA), céphalée

          – Facteur déclenchant : traumatisme ou spontané

2. Examen physique

- Bilatéral et comparatif+++

- AV : de loin (Monoyer) et de près (Parinaud)

- RPM : direct et indirect

- oculomotricité

- LAF :           

- Cornée : test à la fluorescéine : fixe les ulcérations cornéennes : unique (kératite bactérienne) ou ponctuée (kératite ponctuée superficielle = KPS) ou dendritique (kératite herpétique) et recherche du signe de Seidel (si perforation de la cornée)

- Caractériser la rougeur : cercle périkératique (GAFA), nappe sous conjonctivale diffuse (conjonctivite)

- Chambre antérieure : profonde ou plate (GAFA), effet Tyndall et précipités rétro cornéens (uvéite)

- Pupille : déformée (uvéite), taille (mydriase, myosis, normale)

- Gonioscope : angle ouvert ou fermé

- TO : recherche HTO

- FO : examen du segment postérieur (SP) : vitré, nerf optique, vaisseaux, rétine

- annexes: blépharite, papillite, folliculite, dacryocystite, corps étranger (CE) sous palpébral => toujours retourner la paupière supérieure

NB : si uvéite antérieure aigue : recherche d’uvéite postérieure

 


 

Partie 02 : Etiologies                                                                                   

 

Fig. 212.1 Etiologies d’œil rouge et/ou douloureux


 

Partie 03 : Œil rouge douloureux sans BAV                                    

1. Episclérite                                                 

> Définition

inflammation de l’épisclère

> Examen clinique

- Rougeur localisée, disparait après application de vasoconstricteur local

- douleur localisée

- vision et segment antérieur normaux

> Etiologie

maladie de système (à rechercher)

       

Fig 212.2 Episclérite

 

 

2. Sclérite

> Définition

inflammation de la sclère

> Clinique      

- voussure, rougeur en secteur, ne disparait pas après application de vasoconstricteur local

- douleur importante

- vision et segment antérieur normaux

> Etiologie  

  • maladie de système (à rechercher)
  • granulomatose
  • traumatisme

 

Fig 212.3 Sclérite


 

Partie 04 : Œil rouge douloureux avec BAV

1. Glaucome aigue par fermeture de l’angle   (GAFA)                    

 Urgence diagnostique et thérapeutique +++

> Physiopathologie

=> blocage pupillaire : l’iris s’accole  au cristallin et empêche l’humeur aqueuse d’ aller vers la chambre antérieure

=> élévation de la pression dans la chambre postérieure

=> Fermeture de l’angle irido-cornéen

=>blocage pré-trabéculaire : l’humeur aqueuse ne peut s’écouler par le trabéculum qui est bloqué

 

Fig. 212.4 Schéma du segment antérieur


> Facteurs de risque:

            -Hypermétropie

            – Chambre antérieure étroite

            – Angle irido-cornéen étroit

            – Œil court: petite longueur axiale

> Facteurs déclenchants :

- passage à l’obscurité

- iatrogène :     

- anesthésie générale

          – TTT sympathomimétiques, parasympatholytiques; ex: ATD tricycliques

> Examen clinique:

Le diagnostic est clinique +++

            –  Examen bilatéral et comparatif

            – Douleur intense unilatérale et brutale, peut irradier dans le territoire du trijumeau

            – BAV unilatérale

            – Pupille en semi-mydriase aréflexique

            – LAF :           

- œil rouge, cercle périkératique

                       – œdème de cornée : buée épithéliale

                       – gonioscopie : angle fermé

                       – chambre antérieure étroite

            – HTO : œil dur à la palpation, TO > 50 mm Hg

            – Œil sain : court, chambre antérieure étroite, angle irido-cornéen étroit mais peut être  normal

            – Signes généraux marqués: nausées, vomissements

> Prise en charge thérapeutique

Urgence +++ / Pronostic visuel engagé

cécité en quelques jours

Hospitalisation en urgence en ophtalmologie

 

TTT médical

            – TTT hypotonisant  :

                       – voie IV :        – Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (AC)  :

                                                          – Acétazolamide + surveillance iono et supplémentation K+

                                                          – Préthérapeutique : bilan rénal, hépatique, glycémie, ECG

                                                          – CI : insuffisance hépatique, rénale; allergie et lithiase urinaire

                                               – Mannitol 20%

                       – local :           

- Collyres hypotonisants :   bétabloquants, inhibiteur de l’AC, alpha2agonistes, …

                                   – Myotique : collyre horaire, les 2 yeux

           

TTT chirurgical

-       Iridotomie périphérique laser dès que possible

-       ou iridectomie périphérique chirurgicale si laser impossible

-       sur les 2 yeux

Surveillance clinique et thérapeutique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

           

2. Kératite aigüe                                                                              

> Physiopathologie

Inflammation +/- ulcère(s) superficiel(s) de cornée

> Examen clinique :

Le diagnostic est clinique +++

-       examen bilatéral et comparatif

-       Douleurs oculaires superficielles importantes

-       BAV : variable selon l’atteinte par rapport à l’axe de la vision

-       Photophobie et blépharospasme

-       LAF :

  • Œil rouge, cercle périkératique
  • opacités cornéennes
  • diminution de la transparence de la cornée
  • test à la fluorescéine  + lumière bleue : coloration des ulcérations

-       TO : recherche d’HTO

-       FO

> Etiologies    

           

 

Fig 212.5 Etiologies des kératites (1/2) : kératites virale


 

 

Fig. 212.6 Etiologies des kératites (2/2) : kératites non virales


 

Fig. 212.7 Kératite ponctuée superficielle

 

 

 

 

Fig. 212.8 Kératite herpétique


 

3. Uvéite antérieure aigüe                                                                

> Physiopathologie

 inflammation du segment antérieur : de l’iris et du corps ciliaire

> Examen clinique :

Le diagnostic est clinique

-       examen bilatéral et comparatif

-       Douleur intense et profonde

-       BAV unilatérale

-       myosis aréflexique

-       LAF :

  • Œil rouge, cercle périkératique
  • effet Tyndall : protéines et cellules inflammatoires circulant sur l’humeur aqueuse
  • synéchies irido-cristalliennes / irido-cornéennes
  • gonioscope : angle ouvert

-       TO : recherche d’HTO

-       FO : systématique, recherche d’uvéite postérieure    

Fig. 212.9 Hypopion

 

                      

> Etiologies :

            – Idiopathique : plus de 50% +++

            – Recherche de maladie systémique :

                        - SPA (item 282) : recherche de sacro-iléite et d’Ag HLA B-27

                       – arthrite chronique juvénile : UAA + cataracte + kératite en bandelette

                       – Maladie de Behçet : UAA + aphtose bipolaire

            – Sarcoïdose : UAA souvent associée à une uvéite postérieure

            – Uvéite herpétique : ATCD d’herpès oculaire

> Prise en charge thérapeutique

Hospitalisation en ophtalmologie pour bilan étiologique

TTT étiologique +++ , si cause retrouvée

TTT médical : TTT Symptomatique local :

                        – collyres mydriatiques

- collyres anti-inflammatoires : corticoïdes ou AINS avec décroissante progressive +++ pour éviter l’effet rebond

                       – parfois injection sous conjonctivales d’anti-inflammatoires

Surveillance de l’efficacité et de la tolérance des TTT

           

 

4. Traumatismes oculaires                                                                           

Item 201

 

5. Endophtalmie                                                                              

Item 58

 

6. Glaucome néovasculaire (GNV)

Urgence diagnostique et thérapeutique +++

> Physiopathologie

Blocage pupillaire par néovascularisation :

-       élévation de la pression dans la chambre postérieure

-       fermeture de l’angle irido-cornéen

-       blocage pré-trabéculaire : l’humeur aqueuse ne peut s’écouler par le trabéculum qui s’est bloqué

> Examen clinique

Le diagnostic est clinique +++

-       examen bilatéral et comparatif

-       douleur intense  unilatérale et brutale, peut irradier dans le territoire du trijumeau

-       BAV unilatérale

-       Pupille en semi-mydriase aréflexique

-       LAF :

  • Présence de néo-vaisseaux dans l’angle irido-cornéen
  • Rubéose irienne
  • Œdème de cornée : buée épithéliale
  • Goniosocopie : angle fermé
  • Chambre antérieure étroite

-       HTO : œil dur à la palpation + TO > 50 mm Hg

> Etiologies

- OVCR

- Rétinopathie diabétique

> Prise en charge thérapeutique

Urgence visuelle / Pronostic visuel engagé

Cécité en quelques jours

Hospitalisation en urgence en ophtalmologie

 

TTT médical

-       TTT étiologique

-       TTT hypotonisant

                      – voie IV :       

- Inhibiteur de l’anhydrase carbonique (AC)  :

                                                         – Acétazolamide + surveillance iono et supplémentation K+

                                                         – Préthérapeutique : bilan rénal, hépatique, glycémie, ECG

                                                         – CI : insuffisance hépatique, rénale; allergie et lithiase urinaire

                                  – Mannitol 20%

                      – local :           

  •  Collyres hypotonisants :   bétabloquants, inhibiteur de l’AC, alpha2agonistes, …
  • Myotique : collyre horaire, les 2 yeux

- Photocoagulation rétinienne

 

 

Partie 05 : Œil rouge non douloureux sans BAV

1. Conjonctivite                                                                    

> Examen clinique :

Le diagnostic est clinique

-       examen bilatéral et comparatif

-       Rougeur conjonctivale diffuse, prédominant dans le cul de sac conjonctival inferieur

-       Souvent bilatérale

-       Absence de BAV

-       LAF :

  • Segment antérieur normal

-       TO normale

Retourner la paupière supérieure à la recherche d’un corps étranger

 

                      

Fig. 212.10 conjonctivite

 

> Etiologies

Fig 212.11 Etiologies des conjonctivites

 > Conjonctivite Néonatale

            – infection maternofoetale

                       – Neisseria Gonorrhoeae

                       – Chlamydiae Trachomatis

            – imperforation du canal lacrymal : conjonctivites à répétition chez le nourrisson

 

2. Hémorragie sous-conjonctivale                                        

> Examen clinique :

Le diagnostic est clinique

-       rougeur conjonctivale en nappe, localisée

-       indolore

> Etiologies :

- spontané+++

- HTA

- traumatisme

> Prise en charge thérapeutique

- Rechercher une HTA

- Rechercher un traumatisme et un CE intra oculaire

> Evolution

 régresse spontanément en quelques semaines, en suivant le cycle bilirubinique