Objectifs :

Infections broncho-pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant

- Connaître la prévalence et les agents infectieux.
– Diagnostiquer les complications et connaître les critères d’hospitalisation ainsi que les traitements des bronchites aiguës, des bronchiolites, des exacerbations de BPCO et des pneumonies communautaires.

 

Plan
Bronchite aiguë de l’adulte
Pneumopathie aiguë communautaire de l’adulte
Exacerbation de BPCO
Epidémiologie / Agents infectieux

 

Fiche

 

Partie 01 : Bronchite aiguë de l’adulte

Infection virale dans la majorité des cas.
Diagnostic clinique !

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Récidive ?
– BPCO ?
TTT / Allergies
Profession

Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Délai probable d’incubation
– Contexte épidémique

Signes fonctionnels :
– Toux :
• Sèche initialement
• Puis expectoration muco-purulente
– Douleur thoracique rétro-sternale lors de la toux

Signes fonctionnels infectieux :
– Fièvre/Frissons
– Arthro-myalgies

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
– Fièvre ?

Inspection :
– Expectoration muco-purulente aspécifique ne traduisant pas une surinfection bactérienne

Palpation :
– Vibrations thoraciques respiratoires spontanées

Auscultation :
– Encombrement bronchique
– Râles bronchiques ± Sibilants bilatéraux
– Absence de foyer de condensation
– Peut être normale

2. Aucun examen paraclinique en 1ère intention

3. Evolution

Spontanément favorable en 10j
Une toux prolongée > 3 semaines doit faire évoquer le diagnostic de coqueluche.

4. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire
Repos au lit + Arrêt de travail

> Mesures hygiéniques

- Arrêt du tabac

> Education

- Etiologie virale → ATBthérapie inutile
– Evolution spontanément favorable

> TTT étiologique

- Aucun ! Pas d’ATBthérapie !

> TTT symptomatique

- TTT Antalgique/Anti-pyrétique
– Mesures de refroidissement externe

> Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

- Réévaluation à 48-72h
– Rx Thorax F/P si aggravation

 

Partie 02 : Pneumopathie aiguë communautaire de l’adulte

Infection bactérienne le plus souvent

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age :
– > 65 ans ?
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Récidive ?
– BPCO ?
TTT / Allergies
Profession

Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Délai probable d’incubation

Signes fonctionnels :
– Toux grasse
– Expectoration muco-purulente
– Dyspnée
– Douleur basithoracique unilatérale augmentée par la toux et l’inspiration profonde

Signes fonctionnels infectieux :
– Fièvre/Frissons
– AEG

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
– Fièvre > 38,5°C
– Tachycardie > 100/min
– Polypnée > 30/min
– Choc septique ?

Inspection :
– Expectoration muco-purulente
– Recherche de signes de gravité :
• Tirage sus-claviculaire, sus-sternal et inter-costal
• Polypnée > 30/min
• Cyanose

Palpation :
– Syndrome de condensation :
• Matité à la percussion
• Augmentation des vibrations vocales

Auscultation :
– Syndrome de condensation :
• Foyer de crépitants
• Souffle tubaire
– Râles bronchiques si encombrement associé

Tableau clinique souvent atypique et/ou moins bruyant chez le sujet âgé
Rechercher une décompensation de tares

2. Examens paracliniques (SPILF 2006)

> Imagerie

- Rx Thorax F/P
• Confirme le diagnostic
• Différencie :
▫ Pneumopathie alvéolaire / Pneumopathie franche lobaire aiguë
Opacité homogène systématisé avec bronchogramme aérique
▫ Pneumopathie interstitielle
Réticulation ± Micronodules disséminés à prédominance basale avec coulées hilophréniques
▫ Broncho-pneumopathie
Micronodules disséminés plus ou moins confluents à prédominance péri-hilaire

Fig 86.1 Rx Thorax – Pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe moyen droit

Dissociation clinico-radiologique avec retard radiologique fréquent

- TDM thoracique sans injection de PDCI
Uniquement en cas de doute diagnostique

> Bactériologiques

- Examen Cyto-Bactériologique des Crachats (ECBC)
Avant toute ATBthérapie
Après décontamination buccale
Examen direct + Culture + ATBgramme

- Antigénurie Legionella
Le test ne reconnaît que le sérotype 1 qui est le + fréquent

- Antigénurie Pneumocoque
Uniquement en réanimation
Peut rester positif après 7j d’ATBthérapie

- Fibroscopie bronchique avec Lavage Broncho-Alvéolaire (LBA) ou Prélèvement Distal Protégé (PDP)
Indications :
– Intubation
– Echec thérapeutique
– Pneumopathie récidivante
– Tabagisme
– Tumeur
– Immunodépression

- Hémocultures aéro-anaérobies
Systématiquement en cas d’hospitalisation
Puis à chaque poussée de fièvre > 38,5°C

- Sérologies à 15j d’intervalle :
• Legionella
• Chlamydia pneumoniae ou psittaci
• Mycoplasma pneumoniae
• Coxiella
Peu d’intéret : Diagnostic rétrospectif
– VIH 1 et 2 après accord du patient
Au moindre doute

> Biologiques

- NFS/Plaquettes
– CRP : Syndrome inflammatoire biologique
– ± PCT : Etiologie bactérienne ?
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatininémie
– Bilan hépatique : Cytolyse ?

3. Prise en charge thérapeutique (AFSSAPS 2010)

> Critères d’hospitalisation

Fig 86.2 Critères d’hospitalisation d’une PAC (AFSSAPS 2010)

Score de Fine (compliqué)

Fig 86.3 CRB 65 (AFSSAPS 2010)

> TTT ambulatoire / Hospitalisation

Repos au lit + Arrêt de travail

> Mesures hygiéniques

- Sevrage total et définitif du tabac

> TTT étiologique

- ATBthérapie probabiliste, préférentiellement PO si possible, débutée dans les 4h, après prélèvements bactériologiques, active sur le Pneumocoque pendant 7j
PAC ambulatoire

Fig 86.4 PEC ATB PAC ambulatoire (AFSSAPS 2010)

PAC non grave hospitalisée

Fig 86.5 PEC ATB PAC non grave hospitalisée (AFSSAPS 2010)

1) Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie).
La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement. La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.

2) En comparaison aux autres ATB, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves. Elle est utilisable si l’amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrite.

3) Suspicion de bactéries atypiques (Chlamydophila (ex Chlamydiae), Mycoplasma, Legionella) si sujet jeune < 40 ans, début progressif, fièvre modérée, contexte épidémiologique, manifestations extra-respiratoires associées.

4) Présence de cocci à Gram positif à l’examen direct de l’ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et antigénurie de Legionella négative.

PAC grave

Fig 86.6 PEC ATB PAC grave (AFSSAPS 2010)

PAC post-grippale hors réanimation

Fig 86.7 PEC PAC post-grippale hors réanimation (AFSSAPS 2010)

PAC post-grippale en réanimation

Fig 86.8 PEC ATB PAC post-grippale en réanimation (AFSSAPS 2010)

1) Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie).
La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement. La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.

2) La ceftazidime n’est pas recommandée en raison d’une activité intrinsèque insuffisante sur S. pneumoniae.

3) L’ertapénème n’est pas recommandé en raison d’une activité intrinsèque insuffisante sur P. aeruginosa.

4) En comparaison aux autres ATB, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves. Elle est utilisable si l’amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrites

5) Présence de cocci à Gram positif à l’examen direct de l’ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et antigénurie de Legionella négative.

Désescalade de l’ATBthérapie probabiliste des PAC post-grippales en réanimation

Fig 87.9 Désescalade ATB des PAC graves (AFSSAPS 2010)

Posologie recommandée des ATB

Fig 87.10 Posologie ATB PAC (AFSSAPS 2010)

> TTT symptomatique

– TTT Antalgique/Anti-pyrétique
– Mesures de refroidissement externe

> TTT préventif

– Vaccination anti-pneumococcique puis rappel tous les 5 ans
– Vaccination grippale annuelle

> Déclaration obligatoire à l’ARS si Légionellose

– Signalement immédiat pat téléphone ou fax
– Notification anonyme
– Recherche des réservoirs

> Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

– Réévaluation à 48-72h si TTT ambulatoire
– Rx Thorac F/P 2 mois après guérison clinique

 

Partie 03 : Exacerbation de BPCO

Infection virale dans la majorité des cas.
Exacerbation ≠ Décompensation (Item 205) Diagnostic clinique !

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Récidive ?
- BPCO ?
TTT / Allergies
Profession

Circonstances d’apparition :
- Date d’apparition
- Délai probable d’incubation
- Contexte épidémique

Signes fonctionnels :
- Toux :
• Sèche initialement
• Puis expectoration muco-purulente
- Douleur thoracique rétro-sternale lors de la toux

Signes fonctionnels infectieux :
- Fièvre/Frissons
- Arthro-myalgies
- AEG

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
- Fièvre ?

Inspection :
- Expectoration muco-purulente aspécifique ne traduisant pas une surinfection bactérienne

Palpation :
- Vibrations thoraciques respiratoires spontanées

Auscultation :
- Encombrement bronchique
- Râles bronchiques ± Sibilants bilatéraux
- Absence de foyer de condensation
- Peut être normal

2. Aucun examen paraclinique en 1ère intention

3. Evolution

Spontanément favorable en 10j
Une toux prolongée > 3 semaines doit faire évoquer le diagnostic de coqueluche.

4. Prise en charge thérapeutique

> TTT ambulatoire

Repos au lit + Arrêt de travail

> Mesures hygiéniques

- Arrêt du tabac

> Education

- Etiologie virale → ATBthérapie inutile
- Evolution spontanément favorable

> TTT étiologique

- Aucun ! Pas d’ATBthérapie !

> TTT symptomatique

- TTT Antalgique/Anti-pyrétique
- Mesures de refroidissement externe

> Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

- Réévaluation à 48-72h
- Rx Thorac F/P si aggravation

 

Partie 04 : Epidémiologie et agents ingectieux

1. Epidémiologie

- Incidence = 12 à 15/1000 habitants en France soit 500 000 à 800 000 cas annuels
- 10% d’hospitalisation
- dont 10% en réanimation
- Mortalité globale = 10%

2. Agents infectieux

 

Fig 86.11 Agents infectieux des pneumopathies communautaires