Objectifs :

Infection à VIH

- Informer et conseiller en matière de prévention de la transmission du VIH.
– Connaître les situations justifiant la prescription d’une sérologie VIH.
– Interpréter les résultats d’une sérologie VIH et en annoncer le résultat.
– Reconnaître une primo-infection par le VIH.
– Prévenir et reconnaître les principales complications infectieuses associées au VIH.
– Connaître et savoir dépister les principales complications non infectieuses associées au VIH.
– Connaître les grands principes du traitement antirétroviral, de son suivi et de son observance.
– Dépister une infection à VIH au cours de la grossesse et en organiser la prise en charge.

 

 

Plan
Physiopathologie
Examen clinique
Examens paracliniques
Annonce / Déclaration
Prise en charge thérapeutique
Prévention
Infections opportunistes

 

Fiche

Partie 01 : Physiopathologie

Virus à ARN = Virus de l’Immunodéfience Humaine (VIH)
2 types :
– Type 1 = Ubiquitaire
– Type 2 = Afrique de l’ouest (seulement 1% du VIH en France)

1. Contamination

- Sexuelle +++
– Sanguine
– Materno-fœtale

2. Propagation

- Entrée dans les cellules cibles : Lymphocytes CD4 par l’intermédiaire de leurs co-recepteurs CCR5 et CXCR4
Egalement CD8, Monocytes, Macrophages
– Synthèse d’ADN à partir de l’ARN viral grâce à la transcriptase inverse
– Intégration de cet ADN dans le génome cellulaire par une intégrase
– Transcription de l’ADN en un nouvel ARN grâce à l’ARN polymérase cellulaire
– Traduction des ces ARN en protéines virales
– Assemblage de ces protéines pour former de nouveaux virions avant libération cellulaire

3. Evolution

- Dès la contamination, réponse immunitaire partielle de l’hôte (insuffisante)
– Réponse immunitaire humorale et cellulaire (CD4 et T CD8) qui va favoriser sa propagation
– Dissémination cellulaire, lymphatique et organique (neurologique ++)
– En l’absence de TTT, perte de 30 à 100 CD4/mm3/an → Immunodépression cellulaire
– En moyenne apparition des 1ères infections opportunistes en 10 ans (associées à des infections communautaires à répétition)
– Stade SIDA = Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– IST ?
TTT/ Allergies
Toxiques : OH/Tabac/Autres :
– Toxicomanie IV ?
– Conduites addictives ?
Profession

Circonstances d’apparition :
– Date de début
– Rapports sexuels à risque ?
– Sexualité : Hétéro- / Homo- / Bisexualité
– Nouveau partenaire récent / Nombre de partenaire
– Voyage à l’étranger ?
– AES / AELB ?

Social :
– Vie familiale et relationnelle
– Conditions de ressources et de logement
– Couverture sociale

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, Poids et variation
– Fièvre ?

> Primo-Infection :

- Fièvre persistante
– Syndrome pseudo-grippal : céphalées, myalgies, arthralgies
– Syndrome pseudo-mononucléosique :
• Enanthème : stomatite, angine, pharyngite
• Ulcérations buccales / Candidose
• Polyadénopathies indolores cervicales
– Manifestations neurologiques :
• Paralysie faciale
• Polyradiculonévrite
• Méningite aiguë lymphocytaire / Syndrome méningo-encéphalitique
– Exanthème morbiliforme : éruption maculo-papuleuse du tronc
– Polyadénopathie superficielle : cervicales et axillaires, supracentimétriques, dans 2 territoires non contigus, pendant 3 mois
– Purpura Thrombopénique Idiopathique (PTI)

> Phase asymptomatique

> Phase symptomatique :

- Evènements mineurs = phase pré-SIDA :
• Signes généraux :
▫ AEG / Fièvre modérée prolongée / Sueurs nocturnes
▫ Diarrhée > 1mois
• Manifestations cutanéo-muqueuses :
▫ Dermite séborrhéique
▫ Folliculite / Prurigo
▫ Verrues / Condylomes
▫ Candidose buccale ou génitale récidivante / Leucoplasie chevelue
▫ Zona
– Evénements majeurs = phase SIDA :
• Infections opportunistes :
▫ Candidose œsophagienne
▫ Tuberculose / Pneumocystose
▫ Toxoplasmose / Infection à CMV
• Tumeurs :
▫ Maladie de Kaposi (HHV8)
▫ Lymphomes (EBV) / Cancer invasif du col (HPV)
• Encéphalite à VIH = Syndrome démentiel progressif sous-cortical
• Neuropathies périphériques

 

Partie 03 : Examens paracliniques (HAS 2007 / SPILF 2009)

1. Diagnostic positif

> Indications du dépistage du VIH

- Il n’est pas nécessaire d’avoir identifié des comportements à risque pour proposer un test de dépistage
– Autres IST
– Découverte d’une Hépatite B ou C
– Bilan gynécologique
– Accident de préservatif / Prise de risque
– Violences sexuelles
– Stablisation de relation pour abandon du préservatif
– Nouvelle relation
– Rupture / Divorce
– Sortie de prison
– Partenaires multiples avec des relations sans préservatif
– Homosexuel homme
– Transgenre / Transsexuel
– Travailleurs du sexe
– Usagers de drogues
– Personnes originaires d’une zone à forte endémie
– Tableau clinique évocatuer de primo-infection

- Situation cliniques évocatrices d’infection à VIH :
• Candidose oro-pharyngée
• Leucoplasie orale chevelue
• Zona / Mononévrite / Polynévrite
• Dysplasie du col uérin
• Prurit inexpliqué / Prurigo / Dermite séborrhéique

- Situations biologiques évocatrices d’infection à VIH :
• Thrombopénie
• Lymphopénie
• Hyperlymphocytose
• Syndrome mononucléosique

- Situations cliniques évocatrices du stade SIDA :
• Infections opportunistes
• Cancers opportunistes
• Démence du sujet jeune
• Altération importante et inexpliquée de l’état général

> Modalités

- Analyse de dépistage : Sérologie VIH 1 et 2 par Test ELISA combiné (mise en évidence Ac antiVIH1, AntiVIH2, Ag p24) après accord du patient
– Analyse de Confirmation sur le même prélèvement : Western Blot, avec différenciation VIH 1 et 2 (test de référence)
– 2ème test Elisa combiné sur un 2ème prélèvement, pour éliminer une erreur d’identité

> Conduite à tenir

Si dépistage négatif : Répétition du test :
– Recherche Ag p24 si dans les 3 semaines depuis l’accident
– A 6 semaines après l’exposition supposée, si pas de TTT prophylactique
– A 1 mois et 3 mois après arrêt du TTT si TTT prophylactique

Si Western Blot négatif :
– Recherche Ag p24 ± PCR ARN VIH
Si + : primo-infection probable / Si – : erreur probable
– Contrôle ELISA à 2 semaines dans tous les cas

Si 2ème prélèvement négatif :
– Nouveau prélèvement avec test ELISA

Si dépistage positif :
– Typage lymphocytaire CD4/CD8
– ARN VIH plasmatique = Charge virale
– Génotypage VIH (test génotypique de résistance aux anti-rétroviraux)

2. Comorbidités

- Sérologie VHA / VHB ± VHD / VHC
– Sérologie Syphilis
– Sérologie Toxoplasmose
– Sérologie CMV
– Frottis cervico-utérin systématique chez la femme

3. Bilan du retentissement et pré-thérapeutique

- NFS/Plaquettes : Souvent au cours de la primo-infection :
• Syndrome mononucléosique
• Leucopénie
• Thrombopénie
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatininémie
– Bilan hépatique complet :
• Cytolyse dans 50% des cas
– Lipase
– TP/TCA
– Glycémie à jeûn
– Bilan lipidique complet
– Bilan phospho-calcique
– BU ± ECBU
– EPPS
– IDR à la tuberculine

4. Non systématiques

- Rx Thorax F/P
Si CD4 < 200/mm3 ou fumeur symptomatique ou ATCD respiratoires ou exposition tuberculeuse

- ECG
Si FDR CV

- Fond d’œil
Si CDA < 100/mm3

 

Partie 04 : Annonce et déclaration

1. Annonce

> Consultation pré-test

- Motif de la demande : signes clinico-biologiques, FDR de contamination
- Recueil du consentement oral
- Signification d’une éventuelle séropositivité : possibilités thérapeutiques / prévention de la contamination

> Consultation post-test

Consultation d’annonce par un médecin consignée dans le dossier médical
Information claire et cohérente, loyale, appropriée, simple et progressive voire répétée sur :
- Le diagnostic / Remise confidentielle des résultats, valables sous réserve de la confirmation sur 2ème prélèvement
- Les différentes stratégies thérapeutiques
- Le déroulement de la prise en charge
- Les effets secondaires des TTT mis en jeu
- L’évolution de la maladie
- Le rassurer sur l’espérance de vie sous TTT
Un patient avec une charge virale indétectable et des CD4 > 500/mm3 a une espérance de vie similaire à un patient non infecté de la même tranche d’âge.
- La nécessité du dépistage des partenaires
- La programmation d’une éventuelle grossesse
Respecter les mécanismes de défense du patient :
- Isolation affective = détachement
- Déplacement affectif = report de la symptomatologie sur d’autres pathologies moins menaçantes
- Projection agressive = agressivité vis-à-vis de l’entourage, du personnel soignant
- Déni = Abstraction totale du diagnostic
Lui laisser un temps de réflexion, ecouter activement le patient et répondre à ses questions

Quelque soit le résultat : Rappeler les conduites de prévention

2. Déclaration

- Déclaration anonyme obligatoire à l’ARS puis à l’InVS

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique (HAS 2007)

Prise en charge globale et multidisciplinaire

1. TTT médical

> TTT symptomatique

- TTT curatif d’infections opportunistes
- Prise en charge nutritionnelle
- Prise en charge des addictions
- Prise en charge des FDR CV
- Mesures hygiéno-diététiques

> TTT Anti-rétroviral

Indications :
- Patient symptomatique : évènements majeurs, évènements mineurs récidivants
- Taux de CD4 < 200/mm3 sans délai = Urgence thérapeutique
- 200 < CD4 < 350 si patient préparé mentalement à entreprendre un TTT à vie + Charge virale > 100 000 copies/mm3
- CD4 > 350 et 1 critère parmi :
• CV > 100 000 copies/mm3
• Baisse rapide des CD4 ou pourcentage < 15%
• Co-infection VHB ou VHC
• Sujet > 50 ans, FDR CV
• Néphropathie liée au VIH

Objectifs : diminuer le risque de survenue d’une infection opportuniste
- Contrôle de la réplication = efficacité virologique : CV < 50 copies /mL à 6 mois
- Restauration immunitaire : CD4 > 500/mm3
- Adhésion au TTT et observance

Modalités :
- TTT à vie ++
- A instaurer 4 à 8 semaines après début du TTT pour infections opportunistes, sauf LEMP et encéphalopathie VIH :
• Risque de cumul de toxicité et difficulté d’imputabilité
• Risque d’intéractions médicamenteuses
• Risque de SIRI = Sd Inflammatoire de Restauration Immunitaire
• Nécessité d’une adhésion du patient au TTT : éducation thérapeutique ++ avant introduction des Anti-rétroviraux
- Trithérapie PO 1/jour : choix en fonction du test génotypique de résistance ++ = 2 Inhibiteurs nucléosidiques de la Transcriptase inverse + 1 Inhibiteur de Protéase boosté ou 1 Inhibiteur non nucléosidique de la Transcriptase inverse
En 2e intention, en cas de contre-indication, 3 inhibiteurs nucléosidiques de la Transcriptase inverse si charge virale < 100 000 copies/mL

Effets secondaires :
- A l’instauration du TTT :
• SIRI : Réaction inflammatoire quelques semaines après le début du TTT → TTT symptomatique
• Asthénie / Céphalées
• Troubles digestifs
• Allergies
- Au long cours :
• Risque CV
• Troubles métaboliques : Insulinorésistance / Dyslipidémie
• Lipodystrophie : Anomalie de la répartition des graisses
• Troubles digestifs / Cytolyse hépatique
• Troubles neuro-psychiatriques / Neuropathie périphériques

2. Mesures Associées

- Mise en relation avec l’assistance sociale
- ALD 30 / 100%
- Soutien psychologique
- Associations de malades
- Contraception efficace chez la femme

3. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements

A 2 semaines après l’instauration d’un TTT anti-rétroviral (Tolérance / Observance +++)
Puis à 1 mois
Puis tous les 3 mois jusqu’à obtention d’une charge virale indétectable
Puis tous les 3-4 mois en ville ou à l’hôpital
Avec bilan de synthèse annuelle hospitalière

> Examen clinique

Chez tous les patients :
- Conditions et qualité de vie
- Vie affective, sexuelle et prévention
- Évaluation de la consommation de toxiques (alcool, tabac, médicaments, substances illicites)
- Dépistage des cancers

Chez les patients traités par antirétroviraux :
- Poids, PA, prise en charge des FDR CV
- Les effets indésirables des médicaments sont recherchés à chaque consultation
- À court terme, en particulier, effets digestifs et cutanés
- À moyen et long terme, en particulier, lipodystrophie, neuropathies
- Effets ressentis par le patient

Si persistance de réplication virale (CV détectable > 400 à 3 mois ou > 50 à 6 mois) :
- Inobservance ++ : risque de mutation secondaire avec résistance !
- Résistance au TTT
- TTT insuffisamment puissant
- Interaction médicamenteuse (Rifampicine ++ : inducteur enzymatique)

> Examens paracliniques

Chez les patients non traités :
- Suivi immuno-virologique :
• Typage lymphocytaire CD4/CD8
• ARN VIH plasmatique (charge virale VIH)
Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3, tous les 3-4 mois si CD4 à 350-500/mm3.
- Suivi biologique :
• NFS/Plaquettes
• Transaminases, Gamma GT
• Créatininémie
Tous les 6 mois si CD4 > 500/mm3, tous les 3-4 mois si CD4 à 50-500/mm3.

Chez les patients traités par antirétroviraux :
- Suivi immuno-virologique :
• Typage lymphocytaires T CD4/CD8 et ARN VIH plasmatique
A 1 mois et 3 mois de TTT, puis tous les 3 mois la 1ère année.
Audelà, tous les 3-4 mois si CD4 < 500 mm3, tous les 4-6 mois si CD4 > 500/mm3.
L’efficacité immunologique s’apprécie sur la remontée progressive des CD4.
L’efficacité virologique s’apprécie sur la baisse de la charge virale :
• À 1 mois, la CV doit avoir baissé d’au moins 1 log ARN VIH/ml
• À 3 mois, la CV doit avoir baissé d’au moins 2 log ARN VIH/ml et/ou être < 400 copies/ml
• À 6 mois, la CV doit être < 50 copies/ml
- Suivi biologique :
• NFS/Plaquettes
• Transaminases, Gamma-GT, Phosphatases alcalines
• Créatininémie, CPK, LDH, lipase
• Exploration d’une anomalie lipidique (cholestérol total, cholestérol HDL et LDL et triglycérides), au moins 1 fois/an
• Glycémie au moins 1 fois/an
Sous conditions :
• Phosphore sérique et bandelette urinaire (si ténofovir)
• Lactate (si suspicion de toxicité mitochondriale)

 

Partie 06 : Prévention

1. Contamination

> Sexuelle

Tout rapport oral, génital ou anal peut être contaminant !
- Seuls les préservatifs (masculins ou féminins) protègent du VIH et des autres IST
Risque de surcontamination lors des rapports non protégés entre personnes séropositives →
A éviter !
- Réduire le nombre de partenaire
- Prévention et TTT des autres IST
- Prophylaxie post-exposition VIH en cas d’accident à haut risque

> Sanguine

Toxicomanie IV +++
- Sevrage avec ou sans substitution
- Ne pas partager le matériel
- Accès aux seringues à usage unique
- Salles de shoot

- Dépistage systématique pour tout don du sang
- Mesures de précaution vis-à-vis du risque d’Accident d’Exposition au Sang (AES) ou aux Liquides Biologiques (AELB)

> Materno-fœtale

- Grossesse programmée
- TTT anti-rétroviral avant le début de la grossesse pour rendre la charge virale indétectable
- Surveillance de la charge virale et du taux de lymphocytes CD4 au cours de la grossesse
- Poursuite du TTT anti-rétroviral au cours de la grossesse
- Accouchement voie basse autorisée si charge virale indétectable
- Eviter tous gestes invasifs au cours de l’accouchement
- Césarienne prophylactique sinon
- TTTanti-rétroviral IV au cours de l’accouchement jusqu’au clampage du cordon
- Allaitement contre-indiqué
- Suivi du nourrisson par une équipe multidisciplinaire spécialisée

2. TTT préventif primaire des infections opportunistes

> CD4 < 200/mm3

- Cotrimoxazole 1 cp/j
Prévention de la pneumocystose
2e intention : Atovaquone PO

> CD4 < 100/mm3

- Cotrimoxazole 1 cp/j
Prévention de la pneumocystose et de la toxoplasmose
2e intention : Dapsone + Pyriméthamine + Acide folinique

Arrêt de la prévention si restauration des CD4 > 200/mm3

3. TTT préventif post-exposition (TPE)

Indication :
- Evaluation d’un risque fort après exposition par un médecin référent
En cas d’exposition lors de jours non ouvrables, prescription initiale d’un TPE par un urgentiste au mieux dans les 4h suivant l’exposition au plust tard jusqu’à 48h
Puis réévaluation dans les 48-72h par un médecin référent.

Modalités :
- Trithérapie anti-rétrovirale
- Vaccination contre l’hépatite B
- Ceftriaxone 500mg IM ou IVL + Azithromycine 1g PO si exposition sexuelle

4. Vaccinations

Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués !
Attendre que les CD4 soient > 200/mm3 pour procéder à des vaccinations :
- Vaccination contre le VHA chez les co-infectés VHB ou VHC, Toxicomanes IV et les homosexuels
- Vaccination contre le VHB recommandée chez tous les sujets sans marqueur du VHB
- Vaccination anti-pneumococcique et vaccination anti-grippale recommandées
- Vaccination BCG contre-indiquée

 

Partie 07 : Infections opportunistes

1. Infections opportunistes sans seuil

 

2. Infections opportunistes à CD4 < 200/mm3

 cliquez sur le tableau  pour agrandir

 

3. Infections opportunistes à CD4 < 100/mm3

 

4. Infections opportunistes à CD4 < 50/mm3

 

Fig 85.5 TDM – Toxoplasmose cérébrale

Fig 85.6 TDM – Lymphome cérébral

Fig 85.7 Rx Thorax – Pneumocystose pulmonaire

Fig 85.8 Sarcome de Kaposi