item 82 – Grippe
– Connaître les principes de la prise en charge thérapeutique.
– Connaître les modalités de prévention de la grippe.
– Connaître les sources d’information en cas d’épidémie ou de pandémie.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. Plan Généralités
Examen clinique
Examens paracliniques
Complications
Prise en charge thérapeutique
Prévention Fiche
Partie 01 : Généralités
1. Définition
Infection virale aiguë à Myxovirus influenzae fréquente et potentiellement grave
2. Epidémiologie
Virus à ARN : 3 types = A, B ou C / Sous-types en fonction des protéines = Hémagglutinine (H) et Neuraminidase (N)
Transmission interhumaine directe par voie aérienne : contagiosité entre J-1 et J+6
Contagieuse ++, évoluant sur un mode épidémique :
– Pandémie grippale = réassortiments d’ARN entre ≠ hôtes → souches virales nouvelles pour l’homme
– Phase inter-pandémique = glissement antigénique (mutations mineures) → grippe saisonnière
Problème de santé publique : morbidité et impact socio-économique +++
Pathogénie : fixation sur cellule épithéliale respiratoire (H) → réaction inflammatoire ++
Partie 02 : Examen clinique
1. Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Immunodépression ?
Toxiques : OH / Tabac
TTT / Allergies
Profession
Circonstances d’apparition :
– Mode de début
– Date d’apparition
– Contexte épidémique : Incubation 2j
Signes fonctionnels :
– AEG : Fièvre/Frissons / Asthénie / Anorexie
– Arthro-myalgies
– Toux
– Céphalées
– Congestion nasale
Contexte social :
– Collectivité ?
2. Examen physique
> Constantes :
TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU
– Fièvre > 39°C
> Inspection :
- Toux sèche
– Enanthème laryngé
> Auscultation :
- Foyer de crépitants : Surinfection pulmonaire ?
Partie 03 : Examens paracliniques
1. Aucun ! Diagnostic clinique
2. Complications
Rx Thorax F/P
– Foyer de surinfection ?
En cas de grippe, la Rx Thorax est généralement normale mais elle peut prendre tous les aspects en cas de complications.
Partie 04 : Complications
Sur terrain à risque ++ = âges extrême / co-morbidité / grossesse
1. Respiratoires
- Infection virale ou surinfection des VAS : OMA / Sinusite Aiguë / Laryngite
– Bronchite ± surinfectée
– Pneumopathie virale primaire = « grippe maligne » : précoce (J2-J3), grave, lors de pandémies → SDRA
– Pneumopathie bactérienne secondaire (Pneumocoque, Staph aureus, Haemophilus influenzae) :
• Réascension thermique / Crépitants / Dyspnée / Expectorations purulentes
• Syndrome alvéolaire à la Rx Thorax / NFS : Hyperleucocytose / CRP élevé / PCT augmentée
2. Atteintes extra-respiratoires (rares)
- Troubles digestifs (diarrhée)
– Méningite lymphocytaire
– Myocardite / Péricardite
– Rhabdomyolyse chez l’enfant
– Syndrome confusionnel chez le sujet âgé
3. Décompensation d’une pathologie chronique sous-jacente
- BPCO → Exacerbation/Décompensation = détresse respiratoire aiguë
– IC → OAP (IC gauche) ± IC droite
– Cirrhose ± Décompensation : œdème et ascite
– Syndrome de Reye : encéphalopathie + stéatose hépatique secondaire à la prise d’aspirine
→ CI de l’aspirine chez l’enfant avec syndrome viral
Partie 05 : Prise en charge thérapeutique (SPILF 2005)
Hospitalisation si complications ou patient appartenant à un groupe à risque
TTT ambulatoire sinon
1. Conditionnement
- Repos + Arrêt de travail
– Isolement goutelette
– Eviction scolaire / professionnelle
– VVP si hospitalisation
2. TTT médical
> TTT symptomatique
- TTT Antalgique/Anti-pyrétique : Paracétamol 1g 4x/j
– Hydratation : boisson abondante (1,5 à 2L/j PO)
> TTT Anti-viral = Inhibiteur de la neuraminidase
Réduisent l’intensité des symptômes, la durée médiane de la grippe ainsi que la fréquence des complications seulement s’ils sont administrés dans les 2j suivant l’apparition des symptomes.
Indications :
– Dès lors qu’une personne âgée de plus d’un an est suspecte de grippe en période de circulation virale, quelque soit son statut vaccinal, dans les 48 heures suivant l’apparition de la symptomatologie si la personne est à risque de grippe compliquée :
• Personnes âgées de 65 ans et plus
• Personnes atteintes des pathologies suivantes :
▫ Affections bronchopulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie bronchopulmonaires et mucoviscidose
▫ Cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves
▫ Néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs
▫ Drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalassodrépanocytoses
▫ Diabètes insulinodépendant ou non-insulinodépendant ne pouvant être équilibrés par le seul régime
▫ Déficits immunitaires cellulaires
• Enfants et adolescents (de 6 mois à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un TTT prolongé par l’acide acétylsalicylique
(Essentiellement pour syndrome de Kawasaki compliqué et arthrite chronique juvénile)
Modalités :
– Oseltamivir +++ : 75 mg × 2/jour pendant 5j
Plus simple d’utilisation que le Zanamivir
ou
– Zanamivir : (2 × 5 mg) × 2/jour pendant 5j
Autorisé seulement à aprtir de 12 ans
ou
– Amantadine : 100mg/j pendant 5j
Création de + de résistance que les 2 autres
> TTT des complications
Pneumopathie secondaire :
– Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j en ambulatoire
– Lévofloxacine 500mg 2x/j si allergie
– Ceftriaxone ou Céfotaxime si voie PO impossible
– C3G + Ajout d’un ATB intracellulaire en cas de gravité
3. Mesures associées
- Prévention de la transmission :
• Isolement :
▫ Isolement respiratoire si hospitalisation : port de gants / masque chirurgical / FFP2 en réa / blouse
▫ Ne pas sortir pendant la période de contagiosité : J6 après le début des symptômes
• Hygiène :
▫ Mouchoirs à usage unique
▫ Lavage des mains et matériel par solution hydro-alcoolique ou savon après chaque contact
▫ Se couvrir la bouche et le nez si éternuements ou toux
• Vaccination anti-grippale à proposer au décours :
▫ Prophylaxie des sujets contact par oseltamivir PO
- Education ++ :
• Inutilité d’une ATB hors surinfection bactérienne
• Place limitée des anti-viraux
– CI à l’aspirine chez l’enfant
4. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements
> Surveillance individuelle
- Auto-surveillance en cas de grippe simple : consulter si persistance de la fièvre à J5
– En hospitalier : examen respiratoire / constantes ± Rx Thorax ou NFS si complication
> Surveillance épidémiologique
- Réseau sentinelle des médecins généralistes
– Groupe régional d’observation de la grippe (GROG)
– Réseaux de surveillance internationaux (OMS)
Partie 06 : Prévention (SPILF 2005)
1. Prévention primaire et secondaire
Vaccin viral inactivé
> Indications
Vaccin à faire tous les ans
Fig 82.1 Recommandations concernant le vaccin antigrippal inactivé (SPILF 2005)
> Contre-indications
- Allergie aux protéines de l’œuf ou à un des excipients
Différer l’injection si maladie fébrile ou infection aiguë
2. Prophylaxie post-exposition (hors collectivité)
- Oseltamivir dans les 2j suivant le contact chez :
• Patient(e) > 13 ans
• Non vacciné(e) ou vacciné(e) dans les 15j
• A risque de complication
(Tableau précédent)
Pendant 7j
- Vaccination concomittante
3. Protection de l’entourage
- Eviter le contact avec les sujets à risque
- Se protéger lors de la toux
- Lavage des mains fréquents
- Tweet
