Objectifs :

Fièvre chez un patient immunodéprimé

- Connaître les situations d’urgence et les grands principes de la prise en charge.
– Connaître les principes de la prise en charge en cas de fièvre aiguë chez un patient neutropénique.
– Connaître les principes de prévention des infections chez les patients immunodéprimés.

 

Plan

Neutropénie fébrile

• Physiopathologie
• Examen clinique
• Examens paracliniques
• Prise en charge thérapeutique d’une neutropénie / immunodépression fébrile

Autres immunodépressions

• Causes d’immunodépressions
• Prévention des infections chez les patients immunodéprimés
• Fièvre d’origine non infectieuse

 

Fiche

 

Partie 01 : Neutropénie fébrile

1. Physiopathologie

> Définitions

Neutropénie : Polynucléaires neutrophiles < 1500/mm3
Agranulocytose : Polynucléaires neutrophiles < 500/mm3

Risque d’infections bactériennes en cas d’agranulocytose

> Mécanismes

Mécanisme immuno-allergique (rare)
Synthèse d’Ac anti-PNN → Lyse → Agranulocytose brutale, isolée, dose-indépendante
Délai diminue si réintroduction du médicament

Mécanisme toxique ++
Cytotoxicité directe sur les précurseurs médullaires → Agranulocytose progressive, cytopénies associées, dose-dépendante
Délai identique si réintroduction
– Aplasie post-chimiothérapie ++ → aplasie fébrile iatrogène
– Aplasie médicamenteuse accidentelle :
• ATB : sulfamides, aminosides, pyriméthamine
• Anti-inflammatoires : sels d’or, D-pénicillamine

 

2. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Cancer en cours de TTT ?
TTT :
– Date de la dernière chimiothérapie
– Introduction récente d’un nouveau TTT
Toxiques : OH/Tabac/Autres
Circonstances de découverte :
– Syndrome infectieux brutal et sévère ± syndrome anémique et/ou thrombopénique
– Angine ulcéro-nécrotique bilatérale
– Sur une NFS systématique de surveillance post-chimiothérapie

> Examen physique

Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, Poids et variation
– Fièvre ?
– Sepsis sévère / choc septique
– Détresse respiratoire

Inspection :

- Angine ulcéro-nécrotique ?

Rechercher une porte d’entrée infectieuse (KT ? PAC ?)

Rechercher de signes de gravité :
– Signes d’hypoperfusion périphérique :
• Marbrures
• Augmentation du temps de recoloration cutanée
• Oligurie

Rechercher une atteinte des autres lignées :
– Syndrome anémique :
• Pâleur
• Polypnée / Dyspnée d’effort
• Souffle systolique fonctionnel
• Tachycardie
– Syndrome thrombopénique :
• Purpura thrombopénique
• Epistaxis
• Gingivorragie
• Ecchymoses

Palpation :

Eliminer une hémopathie :
– Absence d’ADP
– Absence de splénomégalie

 

3. Examens paracliniques

> Confirmation diagnostique

- NFS/Plaquettes :
• PNN < 500 ± atteinte des autres lignées

- Myélogramme :
Systématique (sauf aplasies post-chimiothérapies)
Mécanisme immuno-allergique :
• Moëlle riche
• Disparition sélective de la lignée granuleuse ou pseudo-blocage de maturation au stade promyélocytaire
• Autres lignées normales (érythroblastes / mégacaryocytes)
• Absence d’envahissement médullaire

- BOM en cas de mécanisme toxique :
• Aplasie médullaire (moelle pauvre, atteinte globale)
→ BOM pour éliminer une myélofibrose

> Bilan infectieux

En urgence
Avant de débuter l’ATBthérapie probabiliste
– CRP
– ECBU
– Hémocultures aéro-anaérobies
– Prélèvements bactériologiques en fonction des points d’appel :
• Prélèvements pharyngés
• Cathéters
• Coprocultures
– Retrait de cathéters suspects et mise en culture
– Rx Thorax

> Bilan du retentissement et pré-thérapeutique

- Ionogramme sanguin
– GDS/Lactates
– Bilan hépatique complet
– Urée/Créatininémie
– Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
– TP/TCA

 

 4. Prise en charge thérapeutique d’une neutropénie / immunodépression fébrile

Urgence vitale / Urgence diagnostique et thérapeutique
Hospitalisation en urgence, en réanimation si sepsis sévère

> Conditionnement

- Isolement protecteur :
• hygiène stricte
• chambre seule
• masque/gants/surblouse/surchaussures
• flux limités/porte fermée
– Arrêt immédiat de tous les médicaments non vitaux

> TTT étiologique

ATBthérapie large spectre probabiliste, en urgence sans attendre les résultats bactériologiques, après hémocultures, secondairement adaptée, active sur BGN (pyocyanique) et CGP, double, bactéricide, synergique, parentérale IV, jusqu’à la sortie de neutropénie et l’éradication du foyer infectieux :
– C3G + Aminoside (Gentamicine)
– C3G + Fluoroquinolone (en cas de contre-indication à l’aminoside)
– Ajout Vancomycine si KTC / suspicion porte d’entrée cutanée / fièvre persistante à 48h (contre staphylocoque méti-résistant)
– Ajout antifongique (variconazole) si fièvre persistante à 72h (suspicion d’aspergillose invasive)

> TTT symptomatique

- TTT Antalgique/Anti-pyrétique : Paracétamol 4g/j PO ou IVL
– TTT d’un sepsis sévère : Remplissage ± amines vasopressives (Noradrénaline) IVSE

> TTT de la porte d’entrée

> TTT de l’agranulocytose

- Report de la cure de chimiothérapie suivante
– Facteurs de croissance (G-CSF) lors de la prochaine cure si chimiothérapie (prévention secondaire)

- Prévention de l’agranulocytose post-chimiothérapie :
• Education du patient :
▫ Faire NFS/Plaquettes 48h avant chaque cure de chimiothérapie et en urgence en cas de fièvre
▫ Communiquer les résultats en urgence au médecin traitant
• Diminuer les doses de chimiothérapie pour les cures suivantes

- Prévention de l’agranulocytose médicamenteuse :
• Remettre au patient la liste des médicaments contre-indiqués
• Port d’une carte avec le nom des médicaments contre-indiqués
• Proscrire l’automédication

> TTT préventif

- Prévention des complications de décubitus et de l’ulcère de stress
– Bains de bouche en prévention de la candidose buccale

> Mesures associées

- Alerte de la pharmacovigilance
– CI à vie du médicament incriminé → Information du patient et du médecin traitant

> Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

Examen clinique
– Constantes
– Respect des conditions d’isolement

Examens paracliniques
– NFS/Plaquettes
– CRP
– Gentamicinémie/Vancomycinémie
– Hémocultures si frissons

 

Partie 02 : Autres immunodépressions

1. Causes d’immunodépressions

- VIH (Item 165)
- Diabète (Item 245)
- Asplénie

- Hémopathies :
• Myélome (Item 317)
• Lymphomes (Item 316)
• Leucémies aiguës(Item 312)
• Leucémie lymphoïde chronique (Item 315)
• Waldenstrom

- TTT immunosuppresseurs
- Corticoïdes
- Collagénoses
- OH chronique (Item 74)
- Insuffisance rénale chronique (Item 261)
- Déficits immunitaires congénitaux (Item 185)
- Apesanteur

2. Prévention des infections chez les patients immunodéprimés

- Contrôle et équilibre de la pathologie sous-jacente
• TTT Anti-rétroviral
• Equilibre du diabète
• …

- Vaccinations et ATBthérapie préventives chez l’asplénique :
• Pénicilline V 2 M UI /j en 2 prises pendant 2 ans
• Vaccination anti-pneumocoque
• Vaccination anti-méningocoque
• Vaccination anti-haemophilus

- Vaccination anti-grippal annuelle

- Arrêt des TTT immunosupresseurs si fièvre

- Education / Information +++ :
• Eviter l’automédication
• Bien prendre son TTT au long cours
• CAT en cas de fièvre / de plaie
• Prévention des IST
• Prévention Toxoplasmose
• Prévention CMV

- Prévention des infections nosocomiales
• Précautions standards
• Isolement supplémentaire en fonction du degré d’immunodépression
• TTT de l’air : Filtration / Surpression / Renouvellement élevé
• Bionettoyage des équipements et surface

- Déclaration obligatoire à l’ARS si nécessaire

3. Fièvre d’origine non infectieuse

> Fièvre liée à la maladie cause d’immunodépression

Poussée de :
- Cancer solide (reins, ovaires…)
- Lymphomes
- Hémopathies
- Maladies de système
- Thromboses

> Fièvre d’origine médicamenteuse

- Patients polymédiqués
- Risque accru d’intolérance médicamenteuse dans certaines pathologies (infection VIH…)
• Interrogatoire renforcé
• Epreuve de suspension d’un médicament suspect