item 78 – Coqueluche.

Objectifs :

– Diagnostiquer une coqueluche.
– Connaître l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
– Connaître les recommandations en termes de prévention de la coqueluche.

Plan

Transmission / Prévention / Formes cliniques
Examen clinique
Examens paracliniques
Prise en charge thérapeutique

Fiche

Partie 01. Généralités

1. Transmission

Toxi-infection bactérienne à Bordetella Pertussis (BGN)
– Réservoir humain (jeunes enfants ++)
– Transmission inter-humaine aérienne par gouttelettes (Toux, phase catarrhale)
– Virulence par libération de toxines pertussiques à tropisme respiratoire et neurologique
– Formes atypiques : adulte = toux prolongée / nourrisson = pas de reprise inspiratoire

La contagiosité est maximale pendant la phase catarrhale, puis diminue avec le temps et peut être considérée comme nulle après 3 semaines sans TTT ATB ou après 5 jours de TTT ATB efficace.

2. Prévention (HCSP 2008)

> Prévention primaire = Vaccination

Vaccin acellulaire non obligatoire mais recommandé à :
– 2 mois
– 3 mois
– 4 mois
– 16-18 mois
– 11-13 ans
– 26-28 ans

> Eviction d’une collectivité

Pendant 3j si TTT par azithromycine ou 5j après le début d’une autre ATBthérapie efficace

> ATBprophylaxie

- Le plus tôt possible
– Au maximum 21j après le dernier contact avec un cas index
– Pour les contacts proches :
• Personnes vivant sous le même toit
• Flirt
• Tous les enfants et personnels de la section en crèche et halte-garderie
– Pour les contacts occasionnels à risque (non protégés par la vaccination)
– ATBprophylaxie identique au TTT curatif :
• Macrolide :
▫ Azithromycine :
▫ 20 mg/kg/jour en 1 seule prise journalière pendant 3 jours chez l’enfant
▫ 500 mg/jour en une seule prise journalière pendant 3 jours chez l’adulte
▫ Clarithromycine :
▫ 15 mg/kg/j pendant 7 jours à répartir en 2 prises journalières chez l’enfant
▫ 500 à 1000 mg/jour pendant 7 jours en 2 prises journalières chez l’adulte
• Si CI : Sulfaméthoxazole 6 à 10 mg/kg/jour de triméthoprime en 2 prises pendant 14j PO

> Conduite à tenir en cas de cas groupé

Cas groupé = Au moins 2 cas confirmés de coqueluche contemporain ou successif (21j maximum) et survenant dans une même unité géographique

3. Formes cliniques

> Forme classique de l’enfant non vacciné

- Incubation de 10j
– Toux quinteuse =
• Accès répétitifs et violents de secousses expiratoires de toux sans inspiration efficace
• Entrainant une congestion du visage voire une cyanose
• Finissant par une reprise inspiratoire sonore comparable au chant du coq
• Quintes souvent épuisantes
– Quelques fois accompagnée de vomissements
– Durée des quintes : 2 à 4 semaines
– Hyperréactivité bronchique séquellaire

> Forme du petit nourrisson non vacciné (< 6 mois)

- Toux quinteuse cyanosante prolongée
– Sans chant du coq
– Mauvaise tolérance des quintes avant 3 mois avec (quintes asphyxiantes) :
• Cyanose
• Apnée
• Bradycardie profonde
– Complication : Pneumopathie de surinfection
– Risque de coqueluche maligne avant 3 mois :
• Détresse respiratoire
• Hyperleucocytose majeure
• Défaillance multi-viscérale
• Responsable de la quasi-totalité des décès dus à la coqueluche
– Augmente le risque de mort subite du nourrisson

> Forme de l’enfant anciennement vacciné et de l’adulte

- Durée de protection après la vaccination = 5 ans ou la contamination naturelle = 12-15 ans
– Tableaux cliniques variables selon l’ancienneté de la vaccination ou de la contamination
– Allant du tableau typique de quintes à seulement une toux banale prolongé
– Diagnostic souvent méconu :
• A évoquer devant toute toux sans cause évidente, persistant ou s’aggravant au-delà d’une semaine

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Episode antérieur ?
– Carnet de vaccination
Notion de contage +++
Caractère Communautaire : conjugal, familial, collectivité
Recherche du contaminateur : Tousseur initial
TTT / Allergie
Toxiques : OH / Tabac
Profession / Scolarité

Signes fonctionnels associés :
– Incubation (10j) : asymptomatique
– Phase catarrhale d’invasion (≈10j) : Toux + Rhinite + Fébricule → contagiosité
– Phase d’état :
• Quintes de toux stéréotypées :
▫ Secousses expiratoires en série, puis inspiration profonde
▫ Reprise inspiratoire bruyante « chant du coq »
Le chant du coq peut être absent chez le jeune nourrisson, les adultes et les sujets anciennement vaccinés.
▫ Quintes émétisantes
▫ Nocturnes ++ ou déclenchées
• Signes associés :
▫ Anxiété / Fatigue
▫ Cyanose / Turgescence des veines du visage
▫ Vomissements
– Phase de convalescence : diminution de la fréquence et de l’intensité des crises, sur plusieurs semaines
– ± Tic coqueluchoïde = toux quinteuse résiduelle persistante

2. Examen physique

Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids
– Apyrexie ++

Auscultation :
– Examen pulmonaire normal en dehors des quintes et des complications

Recherche de complications :
– Respiratoires : Quintes asphyxiantes – hypoxémiantes / Apnées / Cyanose
– Neurologiques : Troubles conscience (encéphalite toxinique) / Malaise grave du ourrisson / Convulsions
– Cardio-vasculaire : Brady- ou Tachycardie
– Digestifs : Vomissements / Alimentation impossible / Dénutrition
– Coqueluche maligne
– Surinfection : OMA bactérienne / Pneumopathie bactérienne ou à B. pertussis
– Complications mécaniques : Hémorragie sous-conjonctivale / Hernies / Prolapsus rectal

Une toux évoluant depuis plus de 7 jours doit, devant les éléments suivants et en l’absence d’une autre étiologie, faire évoquer le diagnostic de coqueluche :
– Toux nocturne, insomniante avec des quintes évocatrices c’est-à-dire aboutissant à une reprise inspiratoire difficile associée à :
• un chant du coq
• des vomissements
• un accès de cyanose voire des apnées
• ou une hyperlymphocytose, depuis plus de 8j
– la notion de contage avec une durée d’incubation compatible (7 à 21 jours)

Partie 03 : Examens paracliniques (HCSP 2008)

1. Diagnostique

- Analyse des sécrétions nasopharyngées ou expectorations
Si Adulte avec toux < 2 semaines ou nourrisson
• PCR bordetella pertussis (Se=90%)
Non réalisable si toux > 21j
• Examen direct / Culture sur milieu de Bordet-Gengou (Sp=99%)

- Sérologie ELISA : Ac Anti-Toxine Pertussique
Si toux > 3 semaines
Non interprétable si vaccin < 3 ans et chez le nourrisson car présence d’Ac maternels

2. Biologiques

- CRP normale
– NFS : hyperlymphocytose > 10000/mm3
– Ionogramme sanguin : hypoNa par SIADH ?

3. Imagerie

- Rx Thorax
Souvent normale
Recherche une complication pulmonaire

Partie 04 : Prise en charge thérapeutique (HCSP 2008)

Hospitalisation si nourrisson < 3 mois ou complications

1. Conditionnement

- Position proclive dorsal 30°
– Monitoring cardio-respiratoire avec SpO2
– Matériel de réanimation et ambu à O2 dans la chambre
– SNG si dénutrition / Réhydratation
– Isolement goutelettes

2. TTT étiologique

- ATBthérapie si symptômes < 3 semaines, active sur B. Pertussis :
• Macrolide :
▫ Azithromycine :
▫ 20 mg/kg/jour en 1 seule prise journalière pendant 3 jours chez l’enfant
▫ 500 mg/jour en une seule prise journalière, pendant 3 jours chez l’adulte
▫ Clarithromycine :
▫ 15 mg/kg/j pendant 7 jours à répartir en 2 prises journalières chez l’enfant
▫ 500 à 1000 mg/jour pendant 7 jours en 2 prises journalières chez l’adulte
• Si CI : Sulfaméthoxazole 6 à 10 mg/kg/jour de triméthoprime en 2 prises pendant 14j PO

Diminue contagiosité : autorise retour à la collectivité après 5j de TTT

3. TTT symptomatique

- Aspiration des sécrétions / désobstruction naso-pharyngée
Evite les surinfections et atélectasies
– Oxygénothérapie si SpO2 < 95%
– Alimentation fractionnée et épaissie
– CI au TTT anti-tussif et à la kinésithérapie respitoire
Déclenche les quintes

4. TTT préventif

> Prévention primaire

Vaccins acellulaires composés d’un ou plusieurs antigènes purifiés
Disponibles sous forme combinée à d’autres vaccins
Le but de la vaccination est de protéger les nourrissons des malades plus âgés.
Primo-vaccination :
– 3 injections à réaliser à partir de 2 mois et à un mois d’intervalle
Rappel à l’âge de 16-18 mois
2e rappel entre 11 et 13 ans
Rattrapage proposé à 16-18 ans aux adolescents ayant échappé au rappel de 11-13 ans
Vaccination des professionnels de santé en contact avec des nourrissons et celle des futurs parents et aux professionnels de la petite enfance
Depuis 2008 : dose de vaccin tétravalent dTcaPolio proposée aux adultes n’ayant pas reçu de vaccin anticoquelucheux depuis plus de dix ans

> Prévention secondaire

- Isolement goutelettes / Eviction d’une collectivité
Eviction du malade pendant 5 jours après le début d’une antibiothérapie par un macrolide (3 jours si le malade est traité avec l’azithromycine)

- ATBprophylaxie :
• Le plus tôt possible après le contage et, au maximum, 21 jours après le dernier contact avec un cas index en période de contagiosité
• ATBprophylaxie identique au TTT curatif
– Mise à jour vaccinal du patient est des proches
– Information / Education de la population exposée

> Déclaration à l’ARS

- Seulement à partir de 2 cas groupés
– Identification du contaminateur