item 04i – La sécurité du patient. EIAS

Objectifs :
 
- Définir les notions de Qualité, Sécurité, événement indésirable grave (EIG), évènement porteur de risque (EPR), résilience.
- Présenter les données quantitatives sur la fréquence et la nature des EIG dans le système de soins ; Enquêtes nationales sur les EIG, évolution dans les dix dernières années.
- Connaître les définitions des termes suivants : antisepsie, asepsie, désinfection, décontamination, stérilisation.
- Connaître les procédures d’hygiène des mains en milieu de soins, et d’antisepsie de la peau saine, de la peau lésée et des muqueuses.
- Connaître et expliquer les mesures préventives des infections associées aux soins (IAS) : infection urinaire, infection sur cathéter vasculaire, pneumonie, infection du site opératoire.
- Exposer les grands principes d’organisation de la sécurité sanitaire. Faire un point sur les différences entre la France, les principaux pays européens et les USA.
- Définir et pondérer les grandes composantes de la gestion des risques ; préciser l’importance de la composante FHO (facteurs humains et organisationnels) du risque associé aux soins.
- Préciser les différentes missions relevant du ministère chargé de la santé et de la HAS.
 
Plan
Définitions
Hygiène des mains / Antisepsie cutanéo-muqueuse
Epidémiologie des infections associées aux soins
Tableaux récapitulatifs des infections associées aux soins
Préventions des infections associées aux soins
Conduite à tenir devant une infection associée aux soins
 
 
Fiche

 

 

Partie 01 : Définitions

1. Qualité des soins

Définition OMS 1992 :
- « Démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurent le meilleur résultat en terme de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale au meilleur coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction, en terme de procédures, de résultats, et de contacts humains à l’intérieur du système des soins. »

2. Sécurité des soins

- « Ensemble de moyens et de procédures destinés à prévenir ou contrôler les risques susceptibles d’altérer la santé physique et/ou psychique de tout individu. »

Programme national pour la sécurité des patients (PNSP) en place pour la période 2013-2017

3. Infection liée aux soins

Remplace le terme d’infection nosocomiale
Infection apparaissant au cours / à la suite d’une hospitalisation et qui était absente au moment de l’admission =
- Survenue ≥ 48h après l’admission
- Jusqu’à 30j après une intervention chirurgicale
- Juqu’à 1 an après la mise en place d’un matériel prothétique (Implant / Prothèse)

4. Evènement indésirable grave (EIG)

- Décès inattendu, perte permanente d’une fonction ne résultant ni de l’évolution naturelle de la maladie, ni du terrain du patient au décours d’un acte de soins, hospitalisation en réanimation et/ou ré-intervention non programmée(s)
- Erreur de patient / Erreur de côté

5. Evènement porteur de risque (EPR)

- Evènements indésirables à l’exclusion des évènements indésirables graves
- Les évènements indésirables sont des évènements qui s’écartent de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui sont ou seraient potentiellement sources de dommages :
• Dysfonctionnement
• Incident
• Evènement sentinelle
• Précurseur
• Presqu’accident
• Accident

6. Résilience

- Capacité d’un individu à prendre la mesure d’un traumatisme physique ou psychologique pour réussir à le surmonter et à se reconstruire, aller de l’avant.

Sans le savoir, un soignant peut être tuteur de résilience et, par un simple regard, un toucher, quelques mots, il permet au patient de « rebondir » alors qu’il affronte une situation stressante.

7. Antisepsie

Normes AFNOR :
- « Opération au résultat momentané permettant, au niveau des tissus vivants, dans la limite de leur tolérance, d’éliminer ou de tuer tous les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus en fonction des objectifs fixés.
- Le résultat de cette opération est limité aux micro-organismes et/ou aux virus présents au moment de l’opération. »

8. Asepsie

- Décontamination de l’espace, y compris de l’air, du matériel, et l’utilisation d’antiseptiques sur la surface du corps
- Afin d’y empêcher la contamination par des bactéries, des virus, des parasites ou d’autres germes.

9. Désinfection

Normes AFNOR :
- « Opération au résultat momentané permettant d’éliminer ou de tuer tous les micro-organismes et/ou d’inactiver les virus indésirables portés par des milieux inertes contaminés, en fonction des objectifs fixés.
- Le résultat de cette opération est limité aux microorganismes et / ou aux virus présents au moment de l’opération. »

10. Décontamination

- Opération destinée à éliminer les microbes, ou à en réduire le nombre sur des tissus vivants et sur des objets inertes à des taux considérés comme sans danger, de manière à respecter les normes d’hygiène et de santé publique.

11. Stérilisation

- Opération au résultat permanent permettant d’éliminer ou de tuer des microorganismes portés par des milieux inertes.
- La stérilisation est réalisée après la décontamination et la désinfection.

 

 

Partie 02 : Hygiène des mains (SFHH 2009)

1. Lavage simple des mains

> Indications

- Arrivée / Départ de l’hopital
- Mains sales visuellement

> Procédure

- Se mouiller les mains
- Prendre une dose de savon liquide
- Savonner durant 30 secondes, mains et poignets avec le savon doux en insistant plus particulièrement sur les pouces, le dos des doigts, le dos des mains, le pourtour des ongles, les espaces interdigitaux
- Rincer abondamment en allant des mains vers les coudes, les mains se situant toujours au-dessus des coudes : en commençant par les doigts et en finissant par les poignets afin de ne pas ramener les germes au bout des mains
- Sécher par tamponnement, des doigts vers les poignets, avec les essuie-mains à usage unique non stérile
- Fermer le robinet avec l’essuie-mains
- Jeter les essuie-mains dans la poubelle à commande non manuelle
- Durée de 30 secondes

2. Friction hydro-alcoolique

> Indications

- Immédiatement avant tout contact direct avec un patient
- Immédiatement avant tout soin propre ou tout acte invasif
- Entre un soin contaminant et un soin propre ou un acte invasif chez un même patient
- Après le dernier contact direct ou soin auprès d’un patient
- Après contact avec l’environnement immédiat du patient
- Après tout contact avec des liquides biologiques immédiatement après avoir retiré les gants (à défaut, si pas d’usage de gants, après un lavage au savon doux)
- Avant d’enfiler des gants pour un soin
- Immédiatement après le retrait des gants de soins

 

Fig 4i.1 Les 5 grandes indications à l'hygiène des mains (SFHH 2009)

Fig 4i.1 Les 5 grandes indications à l’hygiène des mains
(SFHH 2009)

 

> Procédure

Il est recommandé de respecter les points essentiels suivants :
- De ne porter ni montre, ni bijou, bague ou alliance
- D’avoir les avant-bras découverts (blouse à manches courtes)
- D’utiliser un SHA répondant à la norme EN1500
- De l’appliquer sur des mains sèches et visiblement propres
Si les mains sont visiblement souillées, préférer un lavage des mains
- D’utiliser un volume de SHA pour permettre une friction d’une durée suffisante (ce volume pouvant varier entre les personnes et les produits)
- De couvrir toute la surface des deux mains et des poignets en suivant les sept étapes suivantes :
• paume contre paume
• paume contre le dos de la main (paume gauche sur main droite puis inverser)
• paume contre paume avec doigts entrelacés
• dos des doigts contre paume opposée
• l’ensemble des pouces
• ongles dans le creux de la main
• poignets par rotation
- De répéter ces sept étapes à plusieurs reprises, autant de fois que possible jusqu’au bout du temps de contact et
- De frictionner les mains jusqu’au séchage complet
- De ne pas réaliser un lavage des mains avant THF (les savons sont détergents et suppriment la couche lipidique cutanée, favorisant ainsi l’intolérance liée aux SHA

 

Fig 4i.2 Les 7 étapes de la désinfection des mains par friction (SFHH 2009)

Fig 4i.2 Les 7 étapes de la désinfection des mains par friction (SFHH 2009)

 

> Lavage chirurgical

Indications
- Avant tout geste chirurgical, d’obstétrique ou de radiologie interventionnelle
- Avant tout geste pour lequel une asepsie de type chirurgical est requise :
• Pose de cathéter central ou rachidien
• Chambre implantable / Ponction amniotique / Drain pleural
• Autres situations analogues

Procédure
Technique de lavage initial (en début de programme) :
- Avoir des ongles courts, proscrire les ongles artificiels
- Enlever tous les bijoux (y compris alliance lisse) aux mains et aux poignets
- Laver les mains au savon doux pour une durée totale qui ne doit pas excéder 1 minute pour l’ensemble du lavage
- N’utiliser une brosse que pour les ongles et que pour le 1er lavage de la journée
- Rincer 1 minute de manière très complète, en assurant une action mécanique pour éliminer tout résidu de savon
- Essuyer avec un essuie-mains non stérile, de manière très complète, y compris les avant-bras et les coudes
Technique de désinfection proprement dite :
- Regarder la pendule pour identifier le moment du début
- Utiliser un SHA répondant à la norme EN12791
- Utiliser un volume de SHA suffisant pour garder les mains et les avant-bras mouillés durant le temps recommandé, en reprendre si besoin
- Frictionner jusqu’au séchage complet avant d’enfiler les gants
- Ne réaliser, à la fin du geste opératoire et si une seconde intervention est prévue, que la désinfection chirurgicale par friction, sans lavage des mains au savon, sauf si les mains sont visiblement souillées ou si des gants poudrés ont été utilisés
Si un lavage des mains est nécessaire, il est recommandé de l’effectuer immédiatement après retrait des gants.

 

Fig 4i.3 Lavage chirurgical des mains (SFHH 2009)

Fig 4i.3 Lavage chirurgical des mains (SFHH 2009)

 

3. Antisepsie cutanéo-muqueuse (HAS 2007)

> Procédure

En 5 temps :
- Détersion = Nettoyage : Utilisation d’un savon doux ou antiseptique
- Rinçage à l’eau stérile
- Séchage par tamponnement avec des compresses stériles
- Application de l’antiseptique compatible sans repasser 2x au même endroit
- Séchage à l’air libre

> Antisepsie en peau saine

- Lorsqu’une antisepsie à 5 temps est requise, il est recommandé de réaliser une détersion (nettoyage avec un savon antiseptique, suivi d’un rinçage et d’un séchage) avant l’application de l’antiseptique compatible, c’est-à-dire de la même famille que le savon antiseptique.
- Lorsque cela n’est pas possible, il est recommandé d’utiliser un savon doux liquide.
- Avant un geste invasif, d’utiliser un produit combiné alcoolique, soit la chlorhexidine alcoolique, soit la polyvidone iodée alcoolique.
- Lorsqu’une antisepsie à 2 temps est requise, il est recommandé d’utiliser soit la chlorhexidine alcoolique, soit la polyvidone iodée alcoolique.

> Antisepsie en peau lésée

- En l’absence de preuve clinique de leur efficacité, le groupe de travail ne recommande pas l’utilisation des antiseptiques à visée thérapeutique dans les infections cutanées bactériennes primitives et secondaires ou à visée préventive de leur survenue, que la plaie soit propre ou souillée (accord professionnel).
- Ne pas utiliser de soluté alcoolique fortement dosé
- Privilégier la polyvidone iodée aqueuse, les solutés chlorés (soluté de Dakin)
- N’utiliser aucun antiseptique dans la détersion des plaies chroniques et des ulcères de jambe, dans l’eczéma de contact et la dermatite atopique

> Antisepsie des muqueuses

- Utiliser, pour l’antisepsie des muqueuses, soit la polyvidone iodée aqueuse (sauf chez l’enfant de moins de 5 ans) soit les solutés chlorés (soluté de Dakin)
- Ne pas utiliser les solutés alcooliques sur les muqueuses

 

Partie 03 : Epidémiologie des infections associées aux soins

1. Prévalence globale

- 10% des hospitalisations
- Jusqu’à 20% en réanimation

2. Mécanismes

- IAS endogène : infection du patient par ses propres germes (sur acte invasif ++)
- IAS exogène : infection par un germe manuporté ou dans l’environnement

3. Facteurs de risque

- Intrinsèques : âge, ATCD, immunodépression, comorbidités du malade
- Extrinsèques : liés aux soins (intervention chirurgicale, gestes invasifs) / liés au service d’accueil (longs séjours, réanimation)

4. Germes les + fréquents

- E. coli (20%)
- Staph. aureus (15%)
- Pseudomonas aeruginosa (10%)
Prévalence de germes résistants plus importante que parmi les germes communautaires

Toute infection nosocomiale doit être déclarée au Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) !

 

Partie 04 : Tableaux récapitulatifs des infections associées aux soins

 

 

Fig 4i.4 Tableau récapitulatif des infections associées aux soins

Fig 4i.4 Tableau récapitulatif des infections associées aux soins

 

Fig 4i.4 Tableau récapitulatif des infections associées aux soins (suite)

Fig 4i.4 Tableau récapitulatif des infections associées aux soins (suite)

 

 

 

Partie 05 : Préventions des infections associées aux soins

1. Mesures spécifiques de prévention

- Voir cours de chaque spécialité

2. Mesures générales de prévention

- Mesures d’hygiène :
• Personnel :
▫ Lavage des mains avec une solution hydro-alcoolique (SHA)
▫ Port de gants pour tout geste contaminant
▫ Port de surblouse / lunettes / masque si risque de projection
• Matériel à usage unique et conteneur adapté / Matériel stérilisé
• Locaux : nettoyage et désinfection des surfaces souillées, entretien des locaux et des circuits d’aération
• Hôpital : Maîtrise des circuits de linge / de déchets / d’alimentation, …

- Mesures d’isolement :
• Isolement protecteur : protéger un patient fragile
• Isolement septique (éviter dissémination d’un germe) : précaution « air » (BK), « gouttelette» (Méningocoque), « contact » (SARM)
• Chambre seule (ou regroupement si septique) / filtration de l’air, etc.
• Circulation des personnes limitée (visites, transport du patient)
• Lavage des mains par SHA +++ / matériel de soins adapté ou dédié / Utilisation de protections jetables : blouses + gants + masques

- Dispositifs de surveillance : Dans chaque établissement : Comités de lutte contre les IAS (CLIN) = Equipe spécialisée et référents en hygiène hospitalière :
• Maîtrise de la résistance bactérienne aux ATB
• Elaboration d’un programme annuel d’action pour lutter contre les IAS :
▫ Evaluation : actualisation des pratiques de soins
▫ Recommandations : rédaction d’un programme d’action
▫ Formation : des personnels de santé
▫ Information : des soignants et des patients
▫ Surveillance : épidémiologique continue des IAS

- Dispositifs de surveillance : Au niveau régional/national : Centres de coordination des CLIN (CCLIN) / ARS / Ministère

 

Partie 05 : Conduite à tenir devant une infection liée aux soins

1. Prise en charge spécifique de l’infection

- Cf cours de chaque spécialité

2. Mesures associées

> Information du patient

Tout patient doit être informé du caractère nosocomial de son infection !

> Signalement interne

- Devant toute infection associée aux soins
- Par n’importe quel professionel de santé (médecin ou non)
- Au chef de service / au praticien hygiéniste du CLIN local

> Signalement externe

- Devant toute IAS ayant = 1 critère parmi :
• IAS ayant entraîné un décès ou une MDO (tuberculose / listériose)
• IAS par germe aquatique ou aérien (légionnellose / aspergillose)
• IAS rare ou particulière : germe rare ou résistant / site inhabituel, …
- Par le praticien hygiéniste du CLIN
- au CCLIN et à l’ARS

> Responsabilité

L’établissement est responsable des IAS, sauf s’il apporte la preuve d’une cause étrangère à l’origine de l’infection.
La loi est la même pour les établissements publics ou privés
Possibilité d’indemnisation :
- Au non du principe d’aléa thérapeutique : « Responsabilité sans faute » si critères d’imprévisibilité / imputabilité / gravité
→ Dépôt du dossier auprès de la CRCI, pour indemnisation par l’ONIAM au nom de la solidarité nationale
- Procédure judiciaire au civil ou administratif