275 Péritonite aiguë

Objectifs ECN / CNCI :

- Diagnostiquer une péritonite aiguë.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Plan
Examen clinique
Examens paracliniques
Complications
Prise en charge thérapeutique

Fiche

Partie 01 : Examen clinique

Diagnostic clinique !

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Chirurgie récente ?
– Cancer ?
Toxiques : OH – Tabac
TTT
Date des dernières règles
Rapports sexuels non protégés

Caractéristiques de la douleur :
– Date / Heure de début
– Facteurs déclenchants ?
– Localisation initiale

Signes associés :
– Nausées / Vomissements
– Douleurs abdominales (Item 195)
– Arrêt des matières et des gaz
– Diarrhée

Heure de jeûne

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU
– Fièvre ?
– Choc septique ?

> Inspection :

- Ecoulement purulent par :

les drains / lames
la cicatrice

> Palpation :

- Contracture abdominale pathognomonique
– Touchers pelviens (TR / TV) : Cri du Douglas
– Orifices herniaires

> Auscultation :

- Bruits hydro-aériques absents le plus souvent

Partie 02 : Examens paracliniques

Non nécessaires au diagnostic

Urgence chirurgicale !!

Evaluation du retentissement
Orientation de l’étiologie

1. Biologiques

- Béta-HCG +++
– NFS/Plaquettes → HLPNN > 10000/mm3
– Ionogramme sanguin : Hypokaliémie / Hypochlorémie
– Glycémie : Diabète
– Urée / Créatininémie : IRA / IRC
– Gaz du sang / Lactates: Acidose ?
– Bilan hépatique complet avec :

ASAT / ALAT
GGT / PAL
LDH
Bilirubine libre et conjuguée

- Bilan inflammatoire : CRP / PCT / Fibrinogène
– Bilan pancréatique : Lipase
– Hémocultures aéro-anaérobies
– ECBU selon BU
– Bilan pré-opératoire :

Hémostase : TP/TCA
Groupage 2 déter / Rhésus / RAI

2. ECG

Bilan pré-opératoire

3. Imagerie

> TDM abdomino-pelvien avec injection de PDC iodé

Ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique
En l’absence de contre-indication
Recherche :
– Présence d’un épanchement intra-abdominale (aérique ou liquidien)
– Niveaux Hydro-Aériques
– Abcès
– Souffrance digestive
– Etiologie

> Abdomen Sans Préparation (ASP)

Peut suffire au diagnostic en cas de pneumopéritoine = Perforation digestive (Centrée sur les coupoles)
Non nécessaire si TDM

> Rx Thorax F

Bilan pré-opératoire

Partie 03 : Complications

1. Péritonites aiguës primaires

Infection péritonéale par translocation bactérienne hématogène

2. Péritonites aiguës secondaires

Le plus fréquent
Infection péritonéale par perforation digestive ou biliaire

3. Péritonites aiguës tertiaires

Surinfection péritonéale après une infection déjà connue

Partie 04 : Prise en charge thérapeutique

Urgence médico-chirurgicale / Pronostic vital engagé
Hospitalisation en Réanimation ou Unité de soins continus
Prévenir le Chirurgien digestif et l’Anesthésiste

1. Conditionnement :

– Repos au lit
– A jeun
– Pose SNG si vomissement
– Pose VVP
– Rééquilibration hydro-électrolytique

2. TTT étiologique en urgence +++

> TTT médical

Dès que possible ! Sans attendre la réalisation des prélèvements bactériologiques
– ATBthérapie probabiliste à large spectre, double, synergique, IV, actif sur les germes digestifs aérobies et anaérobies, secondairement adaptée à l’ATB gramme
• Communautaire : Céphalosporine de 3e génération + Métronidazole pendant 14-21j
• Nosocomiale : Pipéracilline/Tazobactam + Amikacine + Vancomycine

> TTT chirurgical

Primordial !
– Cœlisocopie / Laparotomie médiane
– Exploration de la cavité péritonéale
– Prélèvements bactériologiques multiples + Envoi en bactério
– TTT étiologique + Envoi en Anapath
– Toilette péritonéale
– Drainage / Fermeture

3. TTT symptomatique

– TTT antalgique IV: Palier III OMS d’emblée
– TTT anti-émétique IV
– TTT anti-spasmodique IV : Phloroglucinol 2 Amp/8h