Objectifs ECN / CNCI :

- Diagnostiquer une hépatite virale.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
– Interpréter des anomalies biologiques hépatiques chez un sujet asymptomatique.

 

Plan
Physiopathologie
Hépatite aiguë / chronique / fulminante
Hépatite A
Hépatite B
Hépatite C
Hépatite D
Hépatite E
Orientation diagnostique devant une anomalie du bilan hépatique asymptomatique

 

Fiche

 

Partie 01 : Physiopathologie

1. Généralités

Inflammation du parenchyme hépatique secondaire à une infection virale hépatotrope :
– Hépatite A, B, C, D et E
– Autres (plus rares) : CMV, EBV, HSV

Séparée en 2 catégories :
– Hépatites aiguës : A, B, C, D et E
– Hépatites chroniques : B et C avec risque de cirrhose et de CHC

A noter : L’hépatite D n’existe qu’en co-infection avec le VHB

2. Modes de contamination

- Contamination oro-fécale : A et E (retour de voyage)
– Contamination sexuelle sanguine et materno-fœtale : B, C et D

3. Période d’incubation :

- A et E : 15 à 50j
– B : 50 à 100j
– C : 15 à 100j

4. Génétique

Seul le VHB est un virus à ADN, les autres sont à ARN.

 

Partie 02 : Hépatite aiguë / chronique / fulminante

1. Hépatite aiguë

Asymptomatique dans 80% des cas.

> Phase pré-ictérique

- Durée : 5 à 15j
– AEG : Asthénie, Anorexie, Amaigrissement
– Syndrome grippal : Fièvre, Frissons, Arthro-myalgies
– Syndrome abdominal : Douleurs abdominales, Nausées/Vomissements, Diarrhées
– Urticaire possible

> Phase ictérique

- Durée : 15 à 45j
– Ictère cutanéo-muqueux cholestatitque (urines foncées et selles décolorées) (Item 320)
Attention : Il existe une forme anictérique !
– Prurit associé possible
– Hépatalgie
– Manifestations extra-hépatiques :

•  PRN de Guillain-Barré (Item 122)
•  Anémie hémolytique
•  Purpura thrombopénique (Item 330)
•  Péricardite (Item 274)
•  Aplasie médullaire
•  Epanchement pleural (D>G) (Item 312)
•  Glomérulonéphrite extra-membraneuse (Item 264)

> Examens paracliniques

- Bilan étiologique +++

•  Interrogatoire : OH ? Médicaments ?
•  Sérologies +++ Bilan auto-immun
  •  VHA : IgM anti-VHA
  •  VHB : Ag HBS + Ac anti-HBs
  •  VHC : IgM anti-VHC ± PCR ARN VHC
  •  VHD (si VHB positif) : IgM anti-VHD
  •  VHE : IgM anti-VHE
  •  VIH 1 et 2 avec accord du patient
•  Bilan lipidique
•  Bilan ferrique : Ferritine + CST
•  EPPS
•  Pas de PBH !

- Bilan du retentissement :

•  Bilan hépatique complet : ASAT/ALAT/GGT/PAL/LDH/Bili T et C + TP et FV NFS/plaquettes : Anémie hémolytique / Thrombopénie
  •  Cytolyse prédominante sur les ALAT > 10N
  •  Cholestase modérée
  •  Chute du TP avec baisse concommitante du FV (Voir ‘Hépatite fulminante’)
•  Echographie hépatique : normale

2. Hépatite chronique

Le plus souvent asymptomatique : diagnostic fortuit sur une altération du bilan hépatique

> Terrain à risque :

- Rapports sexuels non protégés
– Toxicomanie IV

> Examen clinique

- AEG
– Ictère
– Hépatomégalie

> Examens paracliniques

- Cytolyse prédominante sur les ALAT
– EPPS : Hypergammaglobulinémie fréquente ± bloc Béta-Gamma (cirrhose)
– Signes biologiques de cirrhose : ↓ TP, Thrombopénie
– PBH avec examen AnaPath

•  Inflammation lymphocytaire
•  Nécrose hépatocytaire périportale
•  Fibrose ± intense
•  Score Metavir et Knodell

3. Hépatite fulminante

Complication la plus grave de toute hépatite aiguë (rare)

> Définition

Hépatite associée à une chute du TP
Si > 15j = Hépatite sub-fulminante
Si TP

> TTT

– Urgence thérapeutique
– Transfert vers une réanimation avec unité de greffe
– Arrêt de tout TTT hépatotoxiques
– Greffe hépatique en urgence

Le diagnostic d’hépatite aiguë impose le dépistage de l’hépatite fulminante

 

Partie 03 : Hépatite A

1. Physiopathologie

- Virus à ARN
– Contamination oro-fécale
– Absence de passage à la chronicité

2. Epidémiologie

Prévalence élevée dans les pays à faible niveau d’hygiène : Afrique / Asie

3. Examen clinique

80% asymptomatique
Phases d’hépatite aiguë virale classiques

4.Examens paracliniques

- Diagnostic
• Sérologie VHA : recherche IgM anti-VHA

5. TTT

- Aucun TTT spécifique
– Repos
– Arrêt de tout TTT hépatotoxiques et de l’OH
– Dépistage de l’hépatite fulminante

6. Prévention

- Mesures d’hygiène dans les pays à faible niveau d’hygiène = Prévention oro-fécale
– Vaccination VHA

 

Partie 04 : Hépatite B

1. Physiopathologie

- Virus à ADN détectable par PCR
– Présence de l’Ag HBS sur l’enveloppe virale entourant la capside relaché dans le sérum
– Synthèse d’Ac anti-HBc
– Le gène pré-C/C code pour l’Ag HBc (non excrété) et l’Ag HBe (excrété) = Témoin de la réplication virale
Attention : Mutation du gène pré-C/C empêchant la libération de l’Ag HBe et donc ne permettant pas de surveiller la réplication virale.
→ Surveillance par la détection de l’ADN par PCR VHB
10 à 40% de mutants pré-C

Modes de contamination :

•  Sexuelle : Rapports sexuels non protégés
•  Sanguine : Toxicomanie IV, Transfusion, AES
•  Materno-fœtale : A l’accouchement (dépistage systématique au 6e mois de grossesse)

2. Epidémiologie

Prévalence élevée dans les pays en voie de développement : Afrique / Asie

3. Examen clinique

Hépatite B aiguë
Période d’incubation : 50 à 100j
Transmission possible à partir du 15e jour
Phases d’hépatite aiguë virale classiques

4. Examens paracliniques : Diagnostic biologique

> Sérologies

- Détection de l’Ag HBS vers le 5e jour
– Détection d’IgM anti-HBc vers le 15e jour

> Hépatite aiguë virale B =  Présence Ag HBs + IgM anti-HBc

> Au 6e mois :

•  Guérison =
  • Disparition Ag HBs + Apparition Ac anti-HBs
  • Disparition des IgM anti-HBc + Apparition IgG anti-HBc
•  Passage à la chronicité =
  •  Persistance Ag HBs + Absence d’Ac anti-Hbc
  •  Disparition des IgM anti-HBc + Apparition IgG anti-HBc

> Evolution de l’hépatite B chronique en 3 phases successives :

- Phase réplicative :

Forte multiplication virale = Présence très élevée d’Ag HBe (si VHB sauvage) ou ADN VHB (si VHB mutant pré-C)
→ Contagiosité élevée
Peu de réponse immunitaire → Peu d’altération hépatique (cytolyse faible voire absente)

- Phase de réponse immunitaire :

Réponse immunitaire lymphocytaire → Nécrose hépatocytaire → Cytolyse élevée
Diminution de la charge virale voire disparition = Hépatite chronique inactive
Si VHB sauvage : Disparition Ag HBe et apparition Ac anti-HBe
Si VHB mutant pré-C : Absence d’Ag HBe → Persistance Ac anti-Hbe (présent dès le début)
Constitution d’une fibrose hépatique pouvant aller jusqu’à la cirrhose

- Phase d’immunisation :

Arrêt de la réplication virale : Ag HBe négatif (sauvage) ou PCR ADN VHB
Arrêt des lésions d’activité sur la PBH (persistance des lésions hépatiques survenues lors de la phase de réponse immunitaire
5 évolutions possibles :
• Guérison : Disparition Ag HBs et apparition Ac anti-HBs
• Réactivation virale B : Reprise de la réplication virale avec aggravation hépatique
• Apparition d’un CHC (même en l’absence de cirrhose)
• Cirrhose
• Surinfection par le VHD

Recherche CHC : Dosage de l’Alpha-fœtoprotéine

> Conclusion

Suspicion Hépatite B aiguë : Ag HBs + Ac anti-HBc
Si positif :
– VHA : IgM anti-VHA
– VHC : IgM anti-VHC ± PCR ARN VHC
– VHD (si VHB positif) : IgM anti-VHD
– VHE : IgM anti-VHE
– VIH 1 et 2 avec accord du patient
– Syphilis : TPHA-VDRL

Puis Au 6e mois :
– Ag Hbs (positif si chronique)
– Ac anti-HBc IgM (négatif si chronique)
– Ag HBe et Ac anti-HBe
– PCR ADN VHB

5. Examens paracliniques : Diagnostic morphologique

> Echographie abdominale

Systématique devant un ictère
Peu d’intérêt pour le diagnostic d’hépatite : normale
Elimine les diagnostics différentiels

> Ponction Biopsie Hépatique (PBH)

Aucun intérêt dans le prise en charge de l’hépatite aiguë
Détermine l’indication d’un éventuel TTT anti-viral dans l’hépatite B chronique
Quantification de l’activité et de la fibrose = Score Métavir

> Bilan pré-thérapeutique (Interféron pégylé)

- Béta-HCG
– Avis psychiatrique si ATCD
– TSH ± Ac anti-TPO
– Urée / Créatinémie
– BU : Protéinurie
– ECG si > 50 ans
– Examen ophtalmologique

6. Prise en charge thérapeutique

> Hépatite B aiguë

- Hospitalisation pour diagnostic et dépistage hépatite fulminante
– Repos
– Arrêt de tout TTT hépatotoxiques et de l’OH
– Adaptation des TTT à métabolisme hépatique
– Dépistage des sujets contacts : Partenaires sexuels, Famille
– Education
– Surveillance au 3e mois : Disparition IgM anti-Hbc
– Surveillance au 6e mois : Disparition Ag HBs et Apparition Ac anti-HBs

> Hépatite B chronique

Indications PBH :

- Hépatite B chronique avec cytolyse et réplication virale
– Suspicion cirrhose

Indications TTT hépatite B chronique :

- ADN VHB ≥ 10000 copies/ml et/ou
– Elévation persistante des ALAT avec virémie détectable et
– Score Métavir ≥ A2 et/ou F2

Modalités de TTT :

- Interféron Pégylé pendant 1 an si ALAT ≈ 3N et réplication virale faible ou modérée en absence de cirrhose
– Analogue nucléosidique = Entécavir ou nucléotidique = Tenofovir dans les autres cas pour une durée indéterminée

Mesures associées :

- Arrêt du tabac
– Arrêt de tout TTT hépatotoxiques et de l’OH
– Eviter TTT immunosupresseur et corticoïde (risque de réactivation virale B)
– Dépistage et vaccination de l’entourage
– Education :

•  Rapports sexuels protégés
•  Interdiction don de sang
•  Stopper toxicomanie IV
•  Contraception orale

- Vaccination VHA discutée
– Soutien psychologique
– ALD 100%

TTT préventif = Vaccination VHB

Recommandée mais non obligatoire chez le nourisson
Indications :
– Personnels de santé
– Entourage des porteurs chroniques du VHB
– Patients polytransfusés
– Enfants nés de mère porteuse de l’Ag HBs
Dépistage obligatoire de l’Ag HBs au 6e mois de grossesse

7. Surveillance

> Clinique

Consultation / 6 mois

> Paraclinique / 1 an

- ASAT/ALAT
– Ag HBe si sauvage ou PCR ADN VHB si mutant pré-C
– Alpha-foetoprotéine
– Sérologie VHD
– Echographie abdominale
– Surveillance ‘Cirrhose’ (Item 228)

 

Partie 05 : Hépatite C

1. Physiopathologie

- Virus à ARN détectable par PCR
• 5 sous-types : Génotype 1, 2, 3, 4 et 5
▫ Attention Génotype 1 = Atteinte hépatique plus sévère avec résistance au TTT antiviral

2. Modes de contamination :

- Sexuelle exceptionnelle : Rapports sexuels non protégés pendant les règles ou co-infection VIH/VHC
– Sanguine : Toxicomanie IV ou nasale, Tatouage/Piercing, Transfusion avant 1991, AES
– Materno-fœtale : A l’accouchement (+ fréquent si co-infection VIH/VHC)

3. Examen clinique

> Hépatite C aiguë

Asymptomatique > 90% des cas
Période d’incubation : 15 à 100j
Transmission possible à partir du 7e jour
Jamais d’hépatite fulminante en absence de co-facteurs (OH, autres virus, médicaments)

> Hépatite C chronique

Asymptomatique > 90% des cas
Découverte fortuite sur une cytolyse ou la présence de facteurs de risque
AEG ± possible signes de cirrhose si découverte tardive
Evolution vers la cirrhose favorisée par :
– OH
– Médicaments hépatotoxiques
– Co-infection VIH
– Sexe masculin
– Age élevé lors de la contamination

4. Examens paracliniques

> Diagnostic biologique

- Sérologie VHC = Détection de l’Ac anti-VHC avec 2 réactifs (ELISA)
• à J21 post-contamination si date connue
– Confirmation sur un 2e prélèvement si au moins 1 des 2 positif
– PCR ARN VHC si confirmation positive
– Charge virale VHC par PCR
– Génotypage VHC
– Hépatite C chronique si PCR VHC > 6 mois
– Bilan du retentissement et des co-morbidités

•  Bilan hépatique complet avec TP et FV
•  Sérologie VIH après accord du patient, VHB et TPHA-VDRL
•  NFS/plaquettes (VGM ?) : recherche intoxication OH concomitante
•  Bilan ferrique : hémochromatose ?
  •  Ferritine / CST
•  Bilan auto-immun : Hépatite auto-immune ? Bilan lipidique complet : NASH ?
  •  ACAN / anti-muscle lisse / anti-LMK1 / anti-mitochondrie

> Diagnostic morphologique

- Echographie abdominale

Systématique devant un ictère
Peu d’intérêt pour le diagnostic d’hépatite : normale
Elimine les diagnostics différentiels

- Ponction Biopsie Hépatique (PBH)

Aucun intérêt dans le prise en charge de l’hépatite aiguë
Détermine l’indication d’un éventuel TTT anti-viral dans l’hépatite C chronique
Quantification de l’activité et de la fibrose = Score Métavir
Indication : En présence de co-infections et/ou co-facteurs d’hépatopathie
En cas d’évidence clinique, biologique et échographie, la PBH n’est pas nécessaire pour le diagnostic de cirrhose

 

- Mesures de fibrose hépatique non invasives : Fibrotest et Fibroscan

Indications : En 1ère intention pour l’hépatite C chronique
– en absence de co-infections
– en absence de co-facteurs d’hépatopathie

- Bilan pré-thérapeutique (Interféron pégylé)

- Béta-HCG
– Avis psychiatrique si ATCD
– TSH ± Ac anti-TPO
– Urée / Créatinémie
– BU : Protéinurie
– ECG si > 50 ans
– Examen ophtalmologique

5. Prise en charge thérapeutique

> Hépatite C aiguë

Guérison spontanée dans 30% des cas
– Hospitalisation pour diagnostic
– Repos
– Arrêt de tout TTT hépatotoxiques et de l’OH
– Adaptation des TTT à métabolisme hépatique
– Dépistage des sujets contacts : Partenaires sexuels, Famille
– Education

> Hépatite C chronique

Indications TTT hépatite C chronique :
– Métavir ≥ 2
– Métavir
– Hépatite C + atteinte extra-hépatique

Modalités de TTT :
– Interféron Pégylé + Ribavirine
– Durée :

•  Génotypes 2 et 3 : 24 semaines
•  Génotypes 1 et 4 : 48 semaines

- Objectif :

•  Guérison : PCR VHC négative 6 mois après l’arrêt du TTT
•  Réduction de la fibrose

Mesures associées :
– Arrêt du tabac
– Arrêt de tout TTT hépatotoxiques et de l’OH
– Eviter TTT immunosupresseur et corticoïde (risque de réactivation virale B)
– Dépistage et vaccination de l’entourage
– Education :

•  Rapports sexuels protégés
•  Interdiction don de sang
•  Stopper toxicomanie IV
•  Contraception orale

- Vaccination VHB et VHA
– Soutien psychologique
– ALD 100%

6. Surveillance

> Clinique

Consultation / 6 mois

PC VHC à 1, 3 et 6 mois

> Paraclinique / 1 an

- ASAT/ALAT
– Alpha-foetoprotéine
– Echographie abdominale
– Surveillance ‘Cirrhose’ (Item 228)

 

Partie 06 : Hépatite D

1. Physiopathologie

- Virus à ARN
– Nécessite la présence du VHB pour se multiplier

2. Examen clinique

80% asymptomatique
Phases d’hépatite aiguë virale classiques

3. Examens paracliniques

- Diagnostic

•  Ag HBs +
•  Sérologie VHD : Bilan du VHB !
  •  Recherche IgM anti-VHD si co-infection aiguë
  •  Recherche IgG anti-VHD si présence chronique

4. TTT

- Interféron Pégylé pendant 1 an
– Repos
– Arrêt de tout TTT hépatotoxiques et de l’OH
– Dépistage de l’hépatite fulminante

5. Surveillance

Clinique
– Consultation / 6 mois

Paraclinique / 1 an
– ASAT/ALAT
– Ag HBe si sauvage ou PCR ADN VHB si mutant pré-C
– Alpha-fœtoprotéine
– Sérologie VHD
– Echographie abdominale
– Surveillance ‘Cirrhose’ (Item 228)

 

Partie 07 : Hépatite E

1. Physiopathologie

- Virus à ARN
– Contamination oro-fécale
– Période d’incubation : 15 à 50j

2. Epidémiologie

Prévalence élevée dans les pays à faible niveau d’hygiène : Afrique / Asie

3. Examen clinique

80% asymptomatique
Phases d’hépatite aiguë virale classiques
Hépatite fulminante plus fréquente chez la femme enceinte

4. Examens paracliniques

- Diagnostic
• Sérologie VHE : recherche IgM anti-VHE

5. TTT

- Aucun TTT spécifique
– Repos
– Arrêt de tout TTT hépatotoxiques et de l’OH
– Dépistage de l’hépatite fulminante

6. Prévention

- Mesures d’hygiène dans les pays à faible niveau d’hygiène

 

Partie 08 : Anomalies du bilan hépatique

1. Définitions

- ASAT / ALAT → Cytolyse
– Gamma-GT / PAL → Cholestase
– Bilirubine totale et conjuguée → Cholestase

2. Etiologies d’une cytolyse

Fig. 83.2 Anomalies du bilan hépatique

3. Bilan paraclinique de 1ère intention devant une cytolyse

- Echographie hépato-biliaire
– NFS/Plaquettes
– Bilan hépatique complet + TP et FV
– Glycémie + Bilan lipidique complet
– Ag HBs + Ac anti-HBs + IgM anti-Hbc + Sérologie VHC
– Ferritine + CST
– EPPS

4. Bilan paraclinique de 2e intention devant une cytolyse (après avoir éliminé OH et Médicament)

- ETT
– ACAN + Ac anti-muscle lisse + Ac anti-LKM1
– Ac anti-transglutaminase
– TSH
– Céruléoplasmine

5. Bilan diagnostique devant une cholestase (Item 320)

6. Bilan diagnostique devant une élévation isolée des Gamma-GT

> Interrogatoire

- Consommation OH
– TTT : Introduction nouveau médicament (inducteur enzymatique ++) ?
– Anomalie connue du bilan lipidique : Stéatose / Hypertriglycéridémie ?

> Bilan paraclinique de 1ère intention

- NFS/Plaquettes : VGM → Macrocytose ?
– Bilan lipidique complet
– Echographie abdominale