320 – Ictère
Physiopathologie
Examen clinique
Examens paracliniques
Etiologies Fiche
Partie 01 : Physiopathologie
Bilirubine = produit de dégradation de l’hème qui provient des hématies sénescentes
Métabolisme : captée par les hépatocytes, conjuguée de manière enzymatique puis excrétée dans la bile par le biais de transporteurs. Elle sera finalement dégradée dans le grêle et le colon en métabolite brun.
Ictère = augmentation de la production de bilirubine ou défaut d’élimination biliaire
On distingue donc 2 entités :
- Ictère à bilirubine libre
- Ictère à bilirubine conjuguée
Bilirubine libre = non hydrosoluble → urines claires et selles normales
Bilirubine conjuguée = hydrosoluble → urines foncées et selles décolorées
Cholestase = diminution ou arrêt de la sécrétion biliaire
On distingue également 2 entités :
- Cholestase intra-hépatique
- Cholestase extra-hépatique
La cholestase va entrainer un trouble de l’absorption des vitamines liposolubles ADEK.
→ Pensez à supplémenter en Vitamine K et traiter les autres carences !
Partie 02 : Examen clinique
1. Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux
TTT : Béta-carotène
Allergies
Toxiques et conduites à risque : OH +++ / Toxicomanie IV / rapports sexuels non protégés
Voyage récent
Profession
Circonstances d’apparition :
- Début
- Facteur déclenchant
- Mode d’installation
- Urines foncées / Décoloration des selles
Signes associés :
- Fièvre / Sd grippal
- Douleurs abdominales
- AEG
- Prurit
- Eruption cutanée
Conséquence de la cholestase (carence des vitamines liposolubles ADEK) :
- Stéatorrhée
- A (Hespéralopie)
- D (Ostéomalacie)
- E (Neuromyélopathie)
- K (Hémorragie)
2. Examen physique
> Constantes :
- TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids
- Fièvre
> Inspection :
- Intensité de l’ictère
- Lésions de grattage
- Signes de cirrhose :
- IHC : Angiomes stellaire / Erythrose palmaire / Hippocratisme digitale / Leuconychie / Ictère
- HTP : CVC / Ascite
- Signes d’imprégnation OH : Hypertrophie parotidienne / Rhinophyma / Asterixis
- Points d’injection cutanée
> Palpation :
- Hépato-splénomégalie
- Vésicule biliaire palpable et douloureuse
- Syndrome tumoral : ADP
- Toucher rectal : Carcinose péritonéale
Partie 03 : Examens paracliniques
1. Biologiques
- NFS/Plaquettes / Réticulocytes
- Hémostase complète : TP/TCA ± INR, Fibrinogène ± FV
- Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
- Bilan d’hémolyse : Haptoglobine / LDH / Schizocytes
- Ionogramme sanguin
- Urée / Créatininémie
- Bilan hépatique complet avec bilirubine libre et conjuguée
- Albumine (Score de Child-Pugh)
- EPPS
- Hémocultures aéro-anaérobies en cas de fièvre
2. Echographie abdominale en 1ère intention
- Dilatation des voies biliaires ?
- Cholestase extra-hépatique (voies biliaires dilatées)
- Cholestase intra-hépatique (voies biliaires non dilatées)
- Etude de la vésicule biliaire : Cholécystite ? Lithiase ?
- Lithiase intra-cholédocienne ?
- Compression extrinsèque ?
- Morphologie du foie et du pancréas
- ADP ?
3. En cas de Cholestase extra-hépatique
> TDM abdomino-pelvien avec injection de PDC iodé
Identification de l’obstacle
Oriente les examens de 2e intention
> Examens de 2e intention
- Echo-endoscopie bilio-pancréatique / CPRE
- Diagnostic et thérapeutique
- Sphinctérotomie
- Drainage par mise en place d’une prothèse biliaire
- Bili-IRM
- Identification de l’obstacle intra- ou extra-hépatique
4. En cas de cholestase intra-hépatique
- Sérologies virales A, B, C, D et E (Item 83)
- Hémochromatose : Ferritinie + CST (Item 242)
- Hépatite auto-immune : ACAN + Ac anti-muscle lisse + Ac anti-LKM1
- Cirrhose biliaire primitive : Ac anti-mitochondrie M2
- Maladie de Wilson : Céruléoplasmine
- Déficit en alpha1-antitrypsine
- PBH en cas de cholestase intra-hépatique inexpliquée
Partie 04 : Etiologies
1. Cholestases extra-hépatiques
> Endoluminal
- Lithiase de la VBP = Angiocholite (Triade Douleur + Fièvre + Ictère)
- Migration lithiasique
- Parasitose : Ascaris (Item 100)
- Hémobilie = Caillotage de la VBP
> Pariétal
- Cholangiocarcinome
- Cholangite sclérosante primitive et secondaire
> Extra-pariétal
- Cancer de la tête du pancréas (Item 155)
- Ampullome vatérien
- ADP
- Pancréatite chronique : Pseudo-kyste (Item 269)
- Cancer d’un organe de voisinage avec compression extrinsèque
- Fibrose péritonéale
2. Cholestases intra-hépatiques
> Foie homogène
- Cirrhose (Item 228)
- Hépatite virales (Item 83)
- Sepsis sévère : infection sévère avec fièvre
- Hépatite médicamenteuse : Dg d’élimination, amélioration à l’arrêt du TTT
- Hépatite alcoolique aiguë
- Hépatite auto-immune
- Cirrhose biliaire Primitive
- Hémochromatose (Item 242)
- Grossesse : PE, Stéatose gravidique aiguë
- Foie cardiaque
- Hémopathie, Stéatose hépatique
- Granulomatose hépatique : bactérien, fongique, parasitaire, sarcoïdose, vascularite
- Génétique :
- Maladie de Dubin-Johnson
- Maladie de Rotor
- Cholestase récurrente bénigne
> Foie hétérogène
- Tumeurs malignes primitives ou secondaires hépatiques
- Tumeurs bénignes : Adénomes, HNF
- Abcès à pyogène ou amibiens
- Kyste hydatique
3. Ictère à bilirubine libre (Item 320)
- Maladie de Gilbert : élévation de bilirubine isolé , maladie génétique autosomique récessive
- Maladie de Crigler-Najjar
- Hémolyse Chronique : Anémie hémolytique avec ↑ LDH, ↓ haptoglobine et réticulocytose
- Drépanocytose
- Thalassémie
- Déficit en G6PD
- Valve mécanique
- SHU
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