Objectifs ECN / CNCI :

- Devant une dysphagie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

 

Plan
Définition
Examen clinique
Examens paracliniques
Etiologies

Fiche

 

Partie 01 : Définition

Dysphagie = sensation de blocage lors de la déglutition
Odinophagie = douleur lors de la déglutition
Aphagie = impossibilité de déglutir

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux

•  Cancer ?
•  Radiothérapie cervicale ?
•  RGO ?

TTT / Allergie
Toxiques : OH / Tabac
Ingestion de caustique ?
Profession

Caractériser la dysphagie (dysphagie organique / fonctionnelle ?) :

•  Ancienneté
•  Type :
  •  Survenant sur les solides / les liquides (paradoxale) / les 2
•  Evolution :
  •  Aggravation progressive (que les solides puis solides et liquides)
  •  Intermittente et capricieuse
•  Localisation : Association à des fausses routes, pneumopathie d’inhalation, asphyxie
  •  Oro-pharyngée
  •  Œsophagienne
•  Association à des odinophagies, pyrosis ou régurgitations

Recherche d’une AEG

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids et son évolution

> AEG ?

> Inspection :

- Dénutrition / Cachexie
- Déshydratation
- Candidose buccale

> Palpation :

- Recherche d’une dissémination carcinomateuse

•  Palpation cervicale : Tumeur / ADP
•  Palpation abdominale : Hépatomégalie / Ascite
•  TR : Carcinose péritonéale

 

Partie 03 : Examens paracliniques

TOUT PATIENT AVEC UNE DYSPHAGIE DOIT AVOIR UNE FOGD

1. FOGD

Systématique
Localisation de la lésion
Biopsies multiples et étagées avec examen AnaPath
- Après relai AVK si nécessaire (AAP autorisés)

2. TOGD

Si sténose infranchissable par l’endoscope
Mesure la hauteur de la sténose

3. TDM cervico-thoracique sans et avec injection de PDC iodé

En absence de contre-indication
Non systématique
En cas de contre-indication à la FOGD ou si signe de compression extrinsèque
Bilan d’extension d’un cancer de l’œsophage

4. Manométrie œsophagienne

En cas de FOGD normale : recherche d’un trouble moteur œsophagien

 

Partie 04 : Etiologies

1. Dysphagie oro-pharyngée

2. Dysphagie œsophagienne

3. Dysphagie organique

> Sténoses tumorales

- Cancer de l’œsophage (Item 152)
- Cancer du Cardia
- Compression tumorale extrinsèque

> Sténoses non tumorales

- Sténose caustique
Complique une œsophagite caustique

- Sténose peptique
Complique une œsophagite peptique
ATCD RGO
Dysphagie avec odinophagie

- Sténose radique
Secondaire à une radiothérapie cervicale ou thoracique

- Sténose cicatricielle = post-chirurgicale

- Corps étranger
Rechercher une perforation œsophagienne :
- Emphysème sous-cutané
- Présence de bulles médiastinales à la TDM ou fuite de produit de contraste

> Œsophagites

- Œsophagite caustique
Après ingestion d’un acide fort ou d’une base forte
Accidentelle chez l’enfant / Volontaire chez l’adulte

- Œsophagite peptique
Complique un RGO
Rechercher EBO

- Œsophagite infectieuse
Terrain : immunodépression
Le plus souvent à :
- Candida albicans
- CMV
- HSV

- Œsophagite médicamenteuse
Contact prolongé du médicament contre la paroi œsophagienne Le plus souvent :
- AINS
- Biphosphonates
- Tétracyclines

- Œsophagite à éosinophiles

> Diverticule de Zenker

Au niveau du 1/3 supérieur de l’œsophage Terrain : sujet âgé > 65 ans Interrogatoire :
- Dysphagie cervicale
- Haleine fétide
- Régurgitations spontanées et provoquées à la palpation cervicale
- Toux / Pneumopathie d’inhalation à répétition
Seul cas ou le TOGD est préconisé avant la FOGD en cas de suspicion diagnostique

> Anneau de Schatzki

Rétrécissement annulaire du 1/3 inférieur de l’œsophage
Au-dessus d’une hernie hiatale par glissement

4. Dysphagies fonctionnelles

> Achalasie = Mégaœsophage idiopathique

Perte du péristaltisme de l’œsophage et absence de relaxation du SIO
Examen clinique :

•  Douleur thoracique fréquente
•  Dysphagie paradoxale capricieuse
•  Régurgitations post-prandiales précoces
•  Pneumopathie d’inhalation

Examens paracliniques :

•  FOGD normale
•  TOGD évocateur avec : 
  •  Dilatation de l’œsophage
  •  Rétrécissement harmonieux de l’extrémité inférieure de l’œsophage en ‘bec d’oiseau‘= ‘queue de radis’
•  Manométrie œsophagienne : 
  •  Absence d’ondes péristaltiques propagées
  •  Absence de relaxation du SIO

> Maladie des spasmes diffus

Perte intermittente du péristaltisme de l’œsophage

> Œsophage ‘casse-noisette’

Dysphagie rétrosternale + douleur thoracique pseudo-angineuse

> Achalasie secondaire

Infiltration néoplasique œsophagienne

> Sclérodermie

> Neuropathie (diabète, amylose)

> Maladie de Chagas

Trouble moteur secondaire au développement d’un parasite : Trypanosoma cruzi dans les ganglions myentériques
Zone d’endémie : Amérique centrale et du sud
Confirmation diagnostique par des sérologies