303 Diarrhée chronique
Généralités
Examen clinique
Examens paracliniques
Diarrhée motrice
Diarrhée par malabsorption / maldigestion
Diarrhée volumogénique
Diarrhée osmotique
Diarrhée sécrétoire
Entéropathie exsudative Fiche
Partie 01 : Généralités
1. Définitions
Diarrhée = émission de selles trop fréquentes, trop abondantes, de consistance anormale, de poids > 300g/j
En pratique : émission d’au moins 3 selles molles/j (OMS)
Aiguë = évolution depuis moins de 2 semaines
Prolongée = évolution durant depuis 2 à 4 semaines
Chronique = évolution depuis plus de 4 semaines
Début brutal sur un transit habituellement normal
2. Types de diarhée
Types de diarrhée « Maurice Malaxe VO SEX »
– Diarrhée motrice
– Diarrhée de malabsorption
– Diarrhée voluminogénique
– Diarrhée osmotiques
– Diarrhée sécrétoire
– Diarrhée exsudative
Partie 02 : Examen clinique
1. Interrogatoire ‘policier’
Confirme le diagnostic de diarrhée ± chronique
Elimine une cause organique
Apprécie le retentissement sur la qualité de vie
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
-
Terrain familial ou personnel de : Immunodépression ?
- Troubles Fonctionnels Intestinaux (TFI)
- Maladies auto-immunes : MICI
- Cancer
- Dysthyroïdie / Diabète
- Chirurgie digestive : Syndrome du grêle court
Toxiques : OH – Tabac
TTT / Automédication :
- ATB +++
- Laxatifs
- Colchicine
- Biguanides
- AINS
Allergies
Caractéristiques de la diarrhée :
- Impériosité des selles : Incapacité à retenir des selles pendant 15 min
-
Aspect des selles : Horaire des selles
- Liquides
- Bouseuses
- Graisseuses
- Volumineuses
- Présence de glaires ou de sang
- Afécales
- Présence d’aliments non digérés
- Impact de l’alimentation
- Efficacité des ralentisseurs de transit
→ Eliminer :
– une fausse diarrhée du constipé
– une incontinence anale
– des émissions glaireuses peu ou afécales
– une diarrhée physiologique : Selles jaunes grumeleuses de l’enfant au sein
Signes fonctionnels :
- Syndrome rectal : Epreintes / Ténesmes / Rectorragies
- Douleurs abdominales
- Nausées / Vomissements alimentaire / bilieux
- Anorexie
-
Singes extra-digestifs associés :
- Flush cutanés
- Baisse de l’acuité visuel : Uvéite ?
- Douleurs articulaires
- Erythème noueux
Circonstances d’apparition :
– Date de début : > 4 semaines ?
– Mode de début : Brutal / Progressif
– Date d’apparition
– Facteur déclenchant
– Contexte épidémique / collectif (TIAC)
– Condition de survenue : voyage à l’étranger ?
– Ingestion d’aliments potentiellement contaminés dans les 48h et délai écoulé depuis leur ingestion
Contexte social
2. Examen physique
> Constantes :
TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU
– Fièvre ?
– Perte de poids ? Quantifier !
– AEG
> Inspection :
- Recherche d’un syndrome carentiel :
- Amaigrissement / Asthénie
- Aménorrhée / Retard pubertaire
- Syndrome anémique (Fer, Folates, Vit B12)
- Syndrome ferriprive (Fer) = Perlèche / Ongles et cheveux cassants / Anémie
- Syndrome ostéomalacique (Vit D, Calcium, Phosphore)
- Syndrome hémorragique (Vit K) = Gingivorragie / Ecchymoses / Epistaxis
- Œdème / Anasarque (Hypoalbuminémie)
- Glossite (Vit B12, Folates)
- Hyperkératose / Acrodermatis enteropathica (Zinc)
- Crampes musculaires / Tétanie (Calcium / Magnésium)
- Pellagre = Ongles et cheveux cassants (Vit PP)
> Palpation :
- Examen abdominal :
- Abdomen indolore ou sensible dans son ensemble
- Sensibilité élective de la fosse iliaque droite = iléo-colite droite : Maladie de Crohn (Item 118)
- Recherche d’une hépatomégalie
- TR : Présence de sang ? Douloureux ?
- Lésions ano-périnéales : Maladie de Crohn (Item 118)?
- Examen thyroïdien : Recherche d’un nodule ou d’un goître
- Palpation des aires ganglionnaires
Partie 03 : Examens paracliniques
1. Biologiques
En 1ère intention :
– NFS/Plaquettes :
• Anémie microcytaire ? macrocytaire ?
– TP/TCA + F II/V/VII/X
– Ionogramme sanguin :
- Natrémie ? Déshydratation intra-cellulaire ?
- Hypokaliémie ?
- Glycémie veineuse
– Urée / Créatinémie :
– Bilan hépatique complet et pancréatique
– Bilan lipidique complet
– EPPS + Dosage pondéral des Ig : Hypoalbuminémie ?
– Calcémie / Phosphorémie
– Bilan ferrique : Ferritinémie / Récepteurs Solubles de la Transferrine
– Vitamine B12 / Folates
– VS / CRP
– TSHus : Hyperthyroïdie ?
– Sérologie VIH 1 et 2 après accord du patient chez les sujets à risque
– Gastrinémie
– Recherche d’Ac IgA anti-transglutaminase en l’absence de déficit en IgA ou IgG antitransglutaminase ou IgG anti-endomysium en cas de déficit connu en IgA (HAS 2008)
2. Coprologie fonctionnelle
Recueil des selles sur 48h
Fécalogramme :
- Poids moyen frais > 300g/j ou teneur en matière sèche ≤ 12% = Diarrhée chronique
- Poids moyen fras < 100g/j ou teneur en matière séche > 23% = Elimination Diarrhée chronique
Dosage des graisses fécales :
- Après surcharge en beurre
- Stéathorrée > 14g/j = Malabsorption ou Maldigestion des graisses
Dosage de l’élastase fécale :
– Stéathorrée + ↓ Elastase fécale = Maldigestion des graisses par insuffisance pancréatique exocrine
Mesure de la clairance de l’Alpha1-antitrypsine :
– Clairance de l’Alpha1-antitrypsine > 20 mL/j = Entéropathie exsudative
pH fécal :
– pH < 5,3 = Malabsorption d’un glucide
Mesure de la concentration fécale du Sodium et du Potassium :
- Trou osmotique > 125 mOsm/kg = Diarrhée osmotique
- Trou osmotique < 50 mOsm/kg = Diarrhée voluminogénique
Recherche de laxatifs
Attention : Coproculture inutile dans la diarrhée chronique !
3. 2 Examens Parasitologiques de Selles (EPS) à quelques jours d’intervalle
Indications :
– Voyage récent en zone tropicale (Entamoeba histolytica, Giardia intestinalis) (Item 100)
– Immunodépression (Cryptosporidies, Microsporidies, Isosporidies)
4. Tests dynamiques
Réalisés en fonction des résultats de l’examen clinique et du bilan de 1ère intention
> Test au rouge carmin
Mesure du temps de transit oro-anal séparant l’ingestion de rouge carmin et l’apparition des 1ères selles rouges
Temps < 8h = diarrhée motrice
> Test au D-Xylose (rare)
Administration de 25g de D-Xylose après 12h de jeûn
Dosage Xylosémie à 2h et Xylosurie à 5h
Xylosémie < 250 = malabsorption du grêle proximal
> Test de Schilling
Ingestion de Vit B12 marquée suivie d’une injection IM de Vit B12 non marquée
Dosage de B12-marquée urinaire des 24h suivant :
– Dosage < 10% = malabsorption de vitamine B12
– Normalisation après adjonction de FI = Maladie de Biermer
– Non normalisation après FI = malabsorption iléale
> Test respiratoire au glucose = Breath test
Mesure de l’hydrogène expirée après ingestion de 50g de glucose
Présence d’hydrogène dans l’air expiré = Pullulation microbienne
> Test de jeûne
Persistance de la diarrhée malgré le jeûne = Diarrhée sécrétoire ou volumogénique
> Test d’éviction
= Maladie cœliaque
5. Imagerie
> FOGD + Biopsies étagées gastriques et de D2 + Examen AnaPath
Recherche :
– Atrophie villositaire
– Parasitose
– Syndrome de Zollinger-Ellison
> Iléo-coloscopie totale + Biopsies iléales et coliques étagées
Recherche :
– Colite microscopique ou infectieuse
– Maladie de Crohn
– Cacncer colo-rectal
> Entéroscopie (rare)
Exploration du grêle + Biopsies
> Entéro-IRM ou Vidéocapsule
Exploration du grêle mais Biopsie non réalisable
A noter : Il est recommandé de réaliser un transit du grêle avant la réalisation d’une vidéocapsule afin d’éliminer un obstacle
> TDM TAP avec et sans injection de PDCI
En l’absence de contre-indication
Recherche d’une tumeur
> Octréoscan
Recherche d’une tumeur endocrine : carcinoïdes, gastrinomes
Partie 04 : Diarrhée motrice
1. Mécanisme :
hyper-péristaltisme intestinal
2. Clinique
- Selles post-prandiales précoces, impérieuses, liquides avec débris alimentaires, cède au jeûne
3. Paraclinique
- Test au rouge carmin : Transit oro-anal < 8h = Diarrhée motrice
4. Etiologies
- Troubles Fonctionnels Intestinaux (80% des cas) (Item 300)
Absence de retentissement clinique et biologique
– Hyperthyroïdie (Item 246)
– Carcinome médullaire de la thyroïde (flush, NEM2)
– Tumeurs carcinoïdes / endocrines (gastrinome, NEM 1)
– Syndrome du grêle court (résection importante)
– Dysautonomie :
- Périphérique : diabète, amylose
- Centrale : syndrome de Shy-Drager
5. TTT
- Ralentisseurs du transit à heure fixe (spectaculaire)
Partie 05 : Diarrhée par Malabsorption / Maldigestion
1. Examen clinique
- Syndromes carentiels + Amaigrissement malgré polyphagie
– Selles réparties, volumineuses, parfois graisseuses
2. Examens paracliniques
> Biologiques
1ère intention :
– NFS/Plaquettes :
• Anémie microcytaire ? macrocytaire ?
– TP/TCA + F II/V/VII/X
– Ionogramme sanguin :
• Natrémie ? Déshydratation intra-cellulaire ?
• Hypokaliémie ?
– Glycémie veineuse
– Urée / Créatinémie :
– Bilan hépatique complet et pancréatique
– Bilan lipidique complet
– EPPS + Dosage pondéral des Ig : Hypoalbuminémie ?
– Calcémie / Phosphorémie
– Bilan ferrique : Ferritinémie / Récepteurs Solubles de la Transferrine
– Vitamine B12 / Folates
– VS / CRP
– TSHus : Hyperthyroïdie ?
– Sérologie VIH 1 et 2 après accord du patient chez les sujets à risque
– Gastrinémie
– Recherche d’Ac IgA anti-transglutaminase en l’absence de déficit en IgA ou IgG antitransglutaminase ou IgG anti-endomysium en cas de déficit connu en IgA (HAS 2008)
> Coprologie fonctionnelle
> Tests dynamiques
- Test au D-Xylose
– Test de Schilling
– Test respiratoire au glucose
> Imagerie
En fonction des résultats obtenus au bilan biologique :
– FOGD + Iléocoloscopie + Biopsies + Examen AnaPath
– TDM TAP
3. Etiologies
> Pré-entérocytaire = Luminal = Maldigestion
- Insuffisance pancréatique exocrine : Elastase fécale ?
- Pancréatite chronique (Item 269)
- Mucoviscidose (Item 31)
- Insuffisances pancréatiques exocrines autres que la mucoviscidose (élastase fécale pathologique avec test de la sueur normal)
TTT : Extraits pancréatiques gastro-protégés
- Voies biliaires :
- Cholestase chronique (cancer du pancréas)
- Fistules biliaires
TTT : Acides biliaires
- Pullulation microbienne du grêle (primitive ou secondaire)
Facteurs de risque :
- Achlorhydrie
- Sténose du grêle
- Reflux colique
- POIC
TTT : ATBthérapie orale séquentielle (test thérapeutique)
> Entérocytaire = Atrophie villositaire = Malabsorption
- Maladie cœliaque (Voir plus bas)
- Maladie de Crohn +++ (Adolescent)
- Maladie de Whipple : polyarthrite + diarrhée chronique
Histologie : Infiltration macrophagiques avec inclusions PAS (+)
PCR : Tropheryma Whippelii dans le sang et les muqueuses
TTT : ATBthérapie au long cours (Cyclines ou Cotrimoxazole)
- Lambliase = Giardiase
– Angor mésentérique : douleurs post-prandiales précoces
– Déficit immunitaire : déficit en IgA congénital
– Autres : lymphomes, grêle radique, résection étendue
> Post-entérocytaire = Lymphangiectasies primitives ou secondaires
Clinique :
– Gastro-entéropathie exsudative
– Lymphœdème
– Pleurésie et ascite chyleuse
– Lymphopénie
TTT : Règle hygiéno-diététique :
– Réduction des TGCL (au profit des TGCM) qui augmente le débit dans le système lymphatique
4. Maladie cœliaque
> Définition
Entéropathie inflammatoire chronique auto-immune avec atrophie villositaire, provoquée par un Ag alimentaire : la gliadine du gluten (fraction protéique des céréales)
> Physiopathologie
Prédisposition génétique : HLA-DQ2 ou DQ8 (> 90% des cas)
Facteurs de risque :
- ATCD familiaux
- Sexe féminin (3 femmes pour 1 homme)
- Dermatite herpétiforme
- Autres maladies auto-immunes : Diabète, Dysthyroïdie, CBP, Vitiligo …)
Pic diagnostique dans l’enfance et entre 20 – 40 ans
> Examen clinique
Formes cliniques :
– Forme typique : diarrhée, anorexie, syndrome carentiel, dénutrition du nourisson
– Forme atypique (frustre) : forme silencieuse / forme latente souvent confondue avec un TFI
Syndrome de malabsorption : diarrhée, ballonnement
Syndrome carentiel : anémie, asthénie, douleur osseuse, syndrome hémorragique
Retard staturo-pondéral (P > T) ou pubertaire
Anorexie chez le nourrisson / polyphagie chez l’adulte
Pathologies associées : polymorphisme clinique
– Maladies auto-immunes (PEAI) : dermatite herpétiforme
– Diabète type 1, CBP, déficit IgA congénital, dysthyroïdie
– Maladies chromosomiques : T21, Turner …
> Examens paracliniques (HAS 2008)
Bilan biologique de 1ère intention
Bilan spécifique
– Recherche d’Ac antitransglutaminase ou anti-endomysium
– Ig anti-réticuline / anti-gliadine ne sont plus recommandés
- FOGD + Biopsies duodénales + Examen AnaPath
En cas d’anticorps positifs / forte suspicion clinique
Systématiquement avant tout essai d’éviction du gluten
Après bilan d’hémostase / supplémentation en Vit K si nécessaire
Biopsies étagées zone saine/pathologique pour AnaPath :
– Macroscopique : Atrophie muqueuse du grêle proximal (D2)
– Microscopique :
• Atrophie villositaire totale ou subtotale
• Augmentation du nombre de lymphocytes intra-épithéliaux
• Infiltration lympho-plasmocytaire du chorion avec PNE
• Hyperplasie des cryptes
- Test d’éviction thérapeutique = preuve définitive du diagnostic
Régime sans gluten → évaluation de la réponse :
– Clinique : diarrhée ? croissance/poids ? (1-3 mois)
– Biologique : négativation des anticorps (6 mois-1 an)
– Histologique : négativation histologique (6-24 mois)
Bilan du retentissement
– Ostéodensitométrie
> Prise en charge thérapeutique
Règles hygiéno-diététique
– Exclusion totale et définitive du gluten à vie : Seigle +/- Avoine, Blé, Orge = SABO
– Transitoirement : Régime sans lactose (contexte diarrhée)
– Supplémentation vitaminique (ADEK) et Fer, Ca, B12 (+ selon bilan de 1ère intention)
Education thérapeutique = Cs diététique
Remettre au patient une liste actualisée comprenant tous les produits et médicaments contenant du gluten
Sociale = Aides financières, PAI
Psychothérapie de soutien + Associations de malades
Surveillance cliniques et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance du TTT
– Dosage des Ac à 6-12 mois
– FOGD à 1 an
– 1ère cause d’échec = Mauvaise compliance
– Complications : Résistance/Rechute / Sprue réfractaire / Lymphome du grêle
Après 10 ans : tentative de réintroduction (échec > 90% cas)
Partie 06 : Diarrhée volumogénique
Inondation de l’intestin par des sécrétions digestives hautes (gastriques ± pancréatiques)
Syndrome de Zollinger-Ellison = Gastrinome = Tumeur duodénale ou pancréatique sécrétant de la gastrine
1. Examen clinique
- Diarrhée peu abondante
– Discrète malabsorption associée par inactivation des enzymes pancréatiques
– Ulcère gastrique ou duodénaux multiples, de localisations atypiques et récidivants
– NEM 1 à rechercher
2. Examens paracliniques
> Test de jeûne :
Diarrhée ne cédant pas au jeûne
> Tubage gastrique :
Augmentation du débit acide basal
> FOGD :
- UGD multiples, de localisations atypiques et récidivants
> Dosage de la gastrinémie basale puis après injection de sécrétine
> TDM abdominal sans et avec injection de PDCI
> Scintigraphie aux récepteurs de la somatostatine
VIPome = Tumeur pancréatique endocrine exceptionnelle :
– Diarrhée très abodante (> 1L/j)
– Osmolarité fécale = Osmolarité plasmatique
– Troubles ioniques importants
Partie 07 : Diarrhée osmotique
1. Physiopathologie
Mécanisme : Appel d’eau et d’électrolytes dans la lumière intestinale par l’ingestion de solutés non absorbables par le grêle
Malabsorption physiologique de substance osmotiques :
- Lactulose
- Intolérance physiologique au lactose (1-20 ans)
- Mannitol
- Sorbitol
- Laxatifs : PEG = Maladie des laxatifs
- Terrain : jeune femme
- Coloscopie : Mélanose colique avec dépots de lipofuschines + Aspect de colon tubulé
Malabsorption pathologique des sucres :
- Déficit en lactase
- Déficit en saccharase-isomaltase
2. Examen clinique
- Diarrhée cédant au jeun
– Si substances fermentescible :
- Flatulences
- Borborygmes
- Météorisme
Attention aux prises cachées de laxatifs !
3. Examens paracliniques
> Test de jeûne
- Arrêt de la diarrhée avec le jeûne (évoquant une origine alimentaire
> Test d’exclusion et de réintroduction
> Coprologie fonctionnelle
- Calcul du trou osmotique > 50 mosm/l
> Breath Test = Test respiratoire au sucre correspondant
Mesure de l’hydrogène expirée après ingestion de 50g de glucose
Présence d’hydrogène dans l’air expiré = Pullulation microbienne
Partie 08 : Diarrhée sécrétoire
1. Physiopathologie
Augmentation de la sécrétion hydro-électrolytique grêlique et colique
2. Examen clinique
- Diarrhée abondante (> 500ml/j), acqueuse, ne cédant pas au jeûne
– Important retentissement hydro-électrolytique
• Hypokaliémie
• Acidose métabolique par fuite de HCO3-
3. Etiologies
> Colite microscopique
- Colite lymphocytaire
– Colite collagène
> Parasitoses
- Lambliase
– Crypto- et Microsporidiose
> Adénome villeux hypersécrétant
4. Examens paracliniques
Coloscopie totale + Biopsies coliques étagées + Examen AnaPath
Partie 09 : Diarrhée par entéropathie exsudative
1. Physiopathologie
Exsudation = Fuite dans la lumière digestive des composants plasmatiques
2. Examen clinique
- Diarrhée
– Œdème ± Ascite ± Anasarque
3. Examens paracliniques
Biologiques
– Hypoalbuminémie
– Hypocalcémie
– Lymphopénie
– Hypocholestérolémie / Stéatorrhée
Coprologie fonctionnelle
– Dosage de la clairance de l’Alpha1-antitrypsine > 20 ml/j
4. Etiologies
> Rupture de la barrière épithéliale
Perte de substance muqueuse : toute cause d’ulcération :
– Entérocolite infectieuse
– MICI
– Entéropathie radique
– Cancer
Sans perte de substance muqueuse :
– Maladie de Ménétrier / Maladie de Whipple
– Colite microscopique, lupus, sarcoïdose, amylose
– Cirrhose hépatique, Budd-Chiari, ICC (HTP)
> Allergie alimentaire
- Allergie aux Protéines de Lait de Vache (nourrison non diversifié)
> Lymphangiectasie = Mauvais drainage lymphatique
- Lymphangiectasie primitive : Maladie de Waldmann
– Obstacle lymphatique : lymphome, tuberculose, cancer
– Hyperpression en aval du canal thoracique : ICC (IVD)
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