Objectifs ECN / CNCI :

- Devant une ascite, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

 

Plan
Examen clinique
Examen paraclinique
Etiologies / Diagnostics différentiels
Complications
Prise en charge thérapeutique

 

Fiche

 

 

Partie 01 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Cirrhose
– Insuffisance cardiaque
– Obésité morbide
– Cancer
Toxiques : OH +++ – Tabac

Circonstances d’apparition :
– Début
– Facteur déclenchant
– Mode d’installation

Signes associés :
– AEG : Asthénie, Amaigrissement, Anorexie
– Douleurs abdominale
– Hématémèse
– Dyspnée
– Hématémèse / Méléna / Signe d’anémie ou de carence en fer

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids sec / Prise de poids récente +++
– Hyperthermie : Surinfection d’ascite ?
– Dyspnée : Epanchement pleural associé ? Compression diaphragmatique ?

> Inspection :

- Abdomen distendu
– Déplissement ombilical voire Hernie ombilicale
– Diastasis des grands droits
– OMI
– Signes d’HTP : Circulation veineuse collatérale en tête de méduse
– Signes d’IHC :

•  Angiomes stellaires
•  Leuconychie

- Signe d’ICD : RHJ, TJ, Harzer

> Palpation :

- Matité mobile déclive des flancs à la percussion
– Signe du flot : Transmission de l’onde de choc au coté controlatérale lors de la percussion d’un coté de l’abdomen
– Signe du glaçon : Dépréssion brusque de la paroi refoule le foie qui donne un choc en retour
– Hépato-splénomégalie palpable en cas de faible abondance

 

Partie 02 : Examens paracliniques

1. Biologiques

> Bilan sanguin

- NFS/Plaquettes
– TP/TCA/FV
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatinémie
– CRP
– EPPS/Albuminémie
– BU : Protéinurie ? (Sd néphrotique)

> Ponction exploratrice et évacuatrice du liquide d’ascite systématique

1/3 externe de la ligne ombilico-iliaque G (Risque de ponction hépatique si hépatomégalie ou colique à D)
Echo-guidée si doute

Avec systématiquement :
– Examen biochimique : Taux de protides
– Examen bactériologique
– Examen cytologique : Cellules malignes

En cas de suspicion diagnostique :
– Dosage de la Lipase : Fistule
– Dosage de l’acide hyaluronique : Mésothéliome péritonéal
– Dosage Adénosine DésAminase (ADA) : Tuberculose

• Examen bactériologique avec coloration de Ziehl et mise en culture sur Lowenstein

2. Imagerie

> Echographie abdominale ± TDM TAP

- Collection anéchogène mobile liquidienne
– Epanchement du CDSD et de la région rétro-hépatique
– Taille / Structure du foie
– Signes HTP : Doppler porte
– Recherche d’anomalies parenchymateuses et d’ADP intra-abdominales

Partie 03 : Etiologies

 

 

Partie 04 : Complications

1. Mécaniques

- Hernie ommbilicale
– Rupture ombilicale
– Compression diaphragmatique

2. Ascite réfractaire

Ascite qui ne peut pas être mobilisée ou dont la récidive précoce ne peut pas être prévenue par le traitement médical.
– Ascite résistante à la restriction hydro-sodée et à un traitement diurétique optimal associant de la spironolactone (jusqu’à 400 mg/j) et du furosémide (jusqu’à 160 mg/j)
– Ascite « intraitable» par les diurétiques, qui est caractérisée par l’impossibilité d’utiliser les doses nécessaires de diurétiques en raison de l’apparition de complications

Compensation de la ponction :
– Albumine 20% 1 flacon de 100 ml par 2 litres ponctionnés
– 50% dans les 2 heures et 50% dans les 8 heures

3. Infection du liquide d’ascite

Diagnostic biologique : > 250 PNN / mm3 à la ponction d’ascite
Liée à la translocation bactérienne digestive ou à la perforation d’un organe creux
Tout patient cirrhotique présentant une ascite doit avoir une ponction exploratrice du liquide d’ascite
Tout patient cirrhotique fébrile doit faire un évoquer une infection du liquide d’ascite

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

Hospialisation en service de Hépato-gastro-entérologie
– Régime hyposodé
– Restriction hydrique

1. TTT médical

- TTT diurétique anti-aldostérone : Spironolactone 75 à 300 mg/j
En l’absence de contre-indication
Si insuffisant, association d’un diurétique de l’anse : Furosémide

- Ponction exploratrice et évacuatrice d’ascite
Si retentissement clinique ou si resistante au TTT diurétique
Compensation de la ponction :
– Albumine 20% 1 flacon de 100 ml par 2 litres ponctionnés
– 50% dans les 2 heures et 50% dans les 8 heures

2. Prévention primaire surinfection du liquide d’ascite

- ATBprophylaxie en cas d’hématémèse
• Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j PO pendant 7 jours
ou
• Norfloxacine 400mg/12h PO pendant 7 jours

3. TTT de l’infection du liquide d’ascite

- ATBthérapie probabiliste, à large spectre, active sur les germes aérobies et anaérobies de la flore digestive
• Cefotaxime 1g/6h IVL pendant 5 jours
ou
• Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j PO pendant 7 jours
ou
• Ofloxacine 200mg/12h PO pendant 7 jours

4. Prévention secondaire de l’infection du liquide d’ascite

- ATBprophylaxie par Norfloxacine 400mg/24h tant qu’il persiste de l’ascite

5. TTT Ascite réfractaire

- Transplantation hépatique
En l’absence de contre-indication
Seul TTT efficace
– TIPS ou Ponctions évacuatrices itératives en attendant

6. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT