Objectifs ECN / CNCI :

- Diagnostiquer un ulcère gastrique, un ulcère duodénal, une gastrite.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Physiopathologie
Examen clinique
Examens paracliniques
Complications
Prise en charge thérapeutique
Gastrites

Fiche

 

Partie 01 : Généralités

1. Physiopathologie

Perte de substance gastrique ou duodénale atteingant la musculeuse
Déséquilibre entre les facteurs d’agression (acidité gastrique) et les facteurs de protection = barrière muqueuse :
– Mucus
– Prostangladines
– Bicarbonates
– Renouvellement épithéliale

2. Facteurs favorisants

> Hélicobacter pylori (Hp) +++

BGN spiralé, uréase positif, présent dans l’antre
Transmission interhumaine directe oro-orale
Induit une réaction inflammatoire locale et une augmentation de la sécrétion acide

> AINS et Aspirine

Inhibition de la cyclo-oxygénase impliquée dans la sécrétion de prostaglandines et thromboxane A2
Prévention de l’UGD sous AINS si :
– Age > 65 ans
– ATCD d’UGD
– Association à un AAP (Aspirine, Plavix, Corticoïdes)

> Tabac

> Stress

> Réanimation +++

> Pathologies associées

- Syndrôme de Zollinger-Ellison
– Cirrhose
– Hyperparathyroïdie
– Pancréatite chronique

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age > 45 ans

ATCD médico-chirurgico-familiaux
– Syndrôme de Zollinger-Ellison
– Cirrhose
– Hyperparathyroïdie
– Pancréatite chronique

TTT : AINS / Aspirine / Plavix / Corticoïdes

Allergies

Toxiques : Tabac +++ / OH

Symptômes typiques = Douleur ulcéreuse typique :
– Epigastrique sans irradiation
– A type de crampe, brûlures ou faim douloureuse
– Soulagée par les repas (lait ++) et les anti-acides
– Augmentées en post-prandial tardif
– Périodicité : dure environ 1 mois, disparaît spontanément avant de réapparaître

Attention : L’UGD peut être asymptomatique

Complications :
– Hématémèse / Méléna
– AEG (Cancer ?)
– Syndrôme anémique : Dyspnée

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids

- AEG ?
– Tachycardie / Polypnée : Sd anémique ?

> Inspection :

Examen clinique pauvre en dehors de l’interrogatoire
Guidée par l’interrogatoire

> Palpation :

- De sensibilité épigastrique à contracture abdominale (péritonite sur perforation)
– TR : Méléna ?
– Palpation des aires ganglionnaires

 

Partie 03 : Examens paracliniques

1. FOGD +++

Systématique en cas de douleur ulcéreuse typique
En cas de symptomatologie atypique si :
– Age > 45 ans
– Age

•  AEG ou anémie
•  positivité d’un test diagnostique d’Hélicobacter pylori
•  Echec d’un TTT médical symptomatique bien conduit

- Persistance des symptômes chez un patient prenant des AINS après arrêt du TTT quelques jours

Diagnostique :
– Perte de substance à fond blanc, lisse, à contours nets, entourée d’un bourrelet muqueux
– Localisation du siège

Réalisation de biopsies multiples (8 à 10) des berges si ulcère gastrique avec Examen AnaPath

Réalisation de biopsies antrales et fundiques systématiques à la recherche d’Hp

Pronostique : Recherche de complications = Hémorragie / Perforation

Thérapeutique : Hémostase d’un ulcère hémorragique

Surveillance : Contrôle de la cicatrisation d’un UGD et de l’éradication d’Hp

2. Méthodes diagnostiques d’une infection à Hp (hors biopsies)

- Test respiratoire à l’urée marquée
– Sérologie Hélicobacter pylori

3. TOGD

Uniquement indiqué en cas de suspicion de sténose pyloro-bulbaire

 

Partie 04 : Complications

1. Ulcère hémorragique (Item 205)

2. Perforation gastrique

Attention : Contre-indication absolue à la FOGD !!

Tableau de péritonite avec :
– Douleur en coup de poignard suivant une symptomatologie ulcéreuse
– Contracture abdominale
– Douleur au TR
– Tympanisme pré-hépatique
– Présence d’air dans la cavité péritonéale (ASP ou TDM)

3. Sténose pyloro-bulbaire

Conséquence d’une mauvaise cicatrisation de plusieurs ulcères au niveau du pylore ou du bulbe
Clinique :
– Vomissements alimentaires non bilieux post-prandiaux tardifs
– Déshydratation
– Amaigrissement
Paracliniques :
– Deshydratation globale
– Hypokaliémie
– Alcalose métabolique
– FOGD : visualisation de la sténose
– TOGD : en cas de sténose infranchissable lors de la FOGD : mesure la longueur

4. Dégénérescence néoplasique

Concerne seulement les ulcères GASTRIQUES
L’ulcère duodénal est toujours bénin

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire en dehors des complications

1. Eradication des facteurs favorisants

- Arrêt des AINS
– Arrêt de l’Aspirine / des Corticoïdes (si possible)
– Eradication d’HP
– Arrêt OH – Tabac
– TTT des pathologies associées

2. Eradication d’HP

Systématique en cas de présence sur les biopsies antrales et/ou fundiques
Trithérapie pendant 7j :
– IPP double dose
– Bi-ATBthérapie par :

•  Clarythromycine 500mg 2x/j
•  Amoxicilline 1g 2x/j (ou Métronidazole 500mg 2x/j en cas d’allergie à la pénicilline)

Vérification de l’éradication d’Hp par un test à l’uréase marquée 4 semaines après arrêt du TTT de l’UGD

3. TTT médical

> Ulcère duodénal

Eradication d’Hp si présent
Poursuite du TTT par IPP pleine dose pendant 3 semaines si :
– Ulcère duodénal compliqué
– Patient à risque :

•  Age > 65 ans
•  TTT par AINS, Aspirine, Corticoïdes ou Anticoagulants
•  Persistance de douleurs après 7j de trithérapie

En cas d’ulcère duodénal non compliqué : arrêt du TTT à 7j
En cas d’absence d’Hp : IPP pleine dose = 20mg/j pendant 4 semaines

> Ulcère gastrique

Eradication d’Hp si présent
Poursuite du TTT systématique pendant 5 semaines
En cas d’absence d’Hp : IPP pleine dose = 20mg/j pendant 6 semaines
FOGD de contrôle à 6 semaines systématique pour vérifier la cicatrisation (sinon Biopsies !)

> Causes d’échec du TTT

- Mauvaise observance du TTT
– Echec d’éradication d’Hp (résistance)
– Poursuite du tabagisme
– Poursuite d’un TTT favorisant
– Syndrôme de Zollinger-Ellison

4. TTT chirurgical

> Ulcère duodénal

Indications :
– Récidive fréquente malgré un TTT médical optimal
Techniques : Antrectomie avec anastomose gastro-duodénale

> Ulcère gastrique

Indications :
– Absence de cicatrisation après 12 semaines de TTT médical bien observé
– Récidive fréquente malgré un TTT médical optimal
– Dysplasie sévère sur les berges lors de la FOGD de contrôle
Techniques : Gastrectomie partielle avec anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale

5. TTT des complications

> Ulcère perforé

Urgence chirurgicale / Pronostic vital engagé
Hospitalisation en urgence en réanimation
Appel de l’anesthésiste et du chirurgien digestif

Conditionnement :
– Arrêt des facteurs favorisants
– A jeûn
– 2 VVP
– SNG en aspiration
– Réhydratation et rééquilibration hydro-électrolytique
– Bilan pré-opératoire

TTT médical :
– ATBthérapie probabiliste, large spectre, active sur les germes aérobies et anaérobies digestifs

•  Amoxicilline + Acide Clavulanique 2g 3x/j

- IPP forte dose : Bolus 80mg IVL puis 8mg/h IVSE
– Eradication d’Hp si présent

TTT chirurgical :
– Par laparotomie ou cœlioscopique
– Exploration de la cavité péritonéale
– Réalisation de prélèvements bactériologiques
– Suture de l’ulcère ou Exérsèse/Suture avec Examen Anapath de la pièce opératoire
– Toilette péritonéale

ou TTT médical conservateur = Méthode de Taylor (rare)
Indications si toutes les conditions sont respectées :
– Perforation survenue à jeûn
– Perforation de moins de 6h
– Diagnostic certain
– Absence de complications cliniques (péritonite, hémorragie, choc)
– Surveillance clinique possible
Technique :
– SNG en aspiration
– Réhydratation et et rééquilibration hydro-électrolytique
– Nutrition parentérale en cas de dénutrition
– Bilan pré-opératoire (au cas où)
– ATBthérapie sus-citée
– IPP forte dose sus-cités

Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance du TTT
Ne pas oublier de contrôler l’éradication d’Hp pour les UGD et la cicatrisation pour tous les UG ou UD compliqués

> Ulcère hémorragique (Item 205)

> Sténose pyloro-duodénale

TTT médical en 1ère intention :
– IPP au long cours
– TTT endoscopique : Dilatation avec bougies de Savary ou ballonnet
Si persistance : TTT chirurgical : Antrectomie avec anastomose gastro-jéjunale

> Dégénérescence néoplasique d’un UG (Item 150)

Partie 06 : Gastrites