Objectifs ECN / CNCI :

- Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien et une hernie hiatale aux différents âges.
– Argumenter l’attitude thérapeutique (P) et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Facteurs de risque / Facteurs et Aliments favorisants
Examen clinique
Examens paracliniques
Complications
Prise en charge thérapeutique
Hernie hiatale

 

Fiche

Partie 01 : Terrain

1. Facteurs de risque

- Diminution de l’angle de His : hernie hiatale par glissement
– Hypotonie du sphincter inférieur de œsophage (SIO) aggravé par certains TTT et aliments
– Obésité / Grossesse
– Constipation / Gastroparésie

2. Facteurs favorisants : BATMAN VOMIT

- Beta 2 mimétique
– Aspirine / AINS
– Théophylline
– Morphine
– Anti-cholinergique
– Nitrés dérivés

- Valium et benzo
– Oestro-progesta et grossesse
– Manger
– Inhibiteur calcique
– Tuyau = SNG

3. Aliments favorisants : CGT AC O

- Café, Graisse, Thé, Alcool, Chocolat, OH

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age : > 50 ans
ATCD médico-chirurgico-familiaux  : Diabète ?
TTT : favorisants ? Alimentation : favorisants ?
Allergies
Toxiques : OH +++

Symptômes typiques :
– Pyrosis
– Régurgitations
– Augmentées lors de l’antéflexion = Signe du lacet ou le décubitus
– Augmentées en post-prandial

Symptômes atypiques :
– Douleurs épigastriques
– Nausées / Eructations

Manifestations extra-digestives :
– ORL

•  Otalgies / Otites à répétition (Item 98)
•  Enrouement chronique / Laryngites à répétition

- Respiratoires

•  Toux chronique à recrudescence nocturne
•  Asthme (Item 226)
•  Broncho-pneumopathies à répétition (micro-inhalations)

- Cardiaques

•  Douleurs thoraciques atypiques pseudo-angineuses (Item 197)

- Stomatologiques

•  Gingivite
•  Caries à répétition

Critères de gravité aboutissant à la réalisation d’une FOGD :
– Age > 50 ans
– AEG
– Dysphagie / Odinophagie
– Hémorragies digestives
– Sd anémique / Carence martiale
– Echec du TTT de 1ère intention
– RGO > 5 ans non exploré

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids
– AEG ?
– Tachycardie / Polypnée : Sd anémique ?

> Inspection :

Examen clinique pauvre en dehors de l’interrogatoire
Guidée par l’interrogatoire

 

Partie 03: Examens paracliniques

Aucun en absence de critère de gravité !

1. FOGD

En 1ère intention en cas de critères de gravité :
– Age > 50 ans
– AEG
– Dysphagie / Odinophagie
– Hémorragies digestives
– Sd anémique / Carence martiale
– Echec du TTT de 1ère intention
– RGO > 5 ans non exploré

Systématique en pré-opératoire du TTT chirurgical du RGO
En 2e intention en cas de manifestations extra-digestives

Diagnostique : œsophagite (Biopsies non systématiques)
Attention : Une FOGD normale n’élimine pas un RGO
Pronostique : Recherche de complications

2. pH-métrie œsophagienne

En 2e intention après une FOGD normale ou symptomes résistants au TTT médical
En pré-opératoire si FOGD normale
Examen réalisé en ambulatoire après un arrêt des IPP d’au moins 1 semaine
Enregistrement des variations de pH œsophagien sur 24h avec corrélation symptomatologique

3. Manométrie œsophagienne

Systématique en pré-opératoire du TTT chirurgical du RGO

 

Partie 04 : Complications

Diagnostiquées par la FOGD

1. Altération de la qualité de vie

2. Œsophagite peptique

Œsophagite non sévère : lésions non circonférentielles
Œsophagite sévère : Lésions circonférentielles

Les Œsophagites sévères sont à risque de surcomplications :
– Endobrachyœsophage
– Sténose peptique
Prévoir FOGD de contrôle après TTT médical de 8 semaines

3. Endobrachyœsophage = Muqueuse de Barrett

Cicatrisation d’un épithélium malpighien d’origine en muqueuse glandulaire intestinale = Métaplasie glandulaire
Ascension de la ligne Z = ligne séparant l’épithélium malpighien œsophagien de l’épithélium glandulaire gastrique
Endobrachyœsophage = Dysplasie œsophagienne → Biopsies étagées systématiques
Risque de dégénérescence en ADK œsophagien

4. Sténose peptique

Diminution circonférentielle du calibre du bas œsophage
Secondaire à une mauvaise cicatrisation d’une œsophagite peptique sévère
Diagnostiquée par la FOGD
Biopsies étagées sytématiques : Dépistage d’un cancer

5. Hématémèses (Item 205)

6. ADK œsophagien (Item 152)

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire en 1ère intention

1. Règles Hygiéno-Diététiques

Systématiques :
– Surélévation de la tête du lit ++ (Seule ayant prouvée son efficacité)
– Eviter le decubitus post-prandial
– Perte de poids
– Arrêt des TTT et aliments favorisants
– Arrêt OH – Tabac
– Eviter les repas abondants le soir

2. TTT médical

> Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP)

Meilleure efficacité sur les symptômes et la cicatrisation
Existe en demi-dose, simple dose, double dose et forte dose
Exemple : Oméprazole : 10mg, 20mg, 40mg et 8mg/h

> Anti-acides et Alginates

Efficacité limitée et courte (1h)
Utilisation à la demande à distance d’autres TTT (empêche leur absorption gastrique)
Exemples :
– Alginate : 1 sachet 3x/j après chaque repas, au coucher et en cas de pyrosis ou régurgitation acide
– Anti-acide : 1 cuillère à soupe 3x/j après chaque repas, au coucher et en cas de pyrosis ou régurgitation acide

3. Stratégie diagnostique et thérapeutique

4. TTT chirurgical

Indications :
– Récidive précoce du RGO à l’arrêt du TTT médical
– Symptômes persistants malgré un TTT médical bien observé

Techniques :
– Fundoplicature de Nissen
– Fundoplicature de Toupet

Bilan pré-opératoire :
– FOGD de contrôle après TTT ± pH-métrie œsophagienne si FOGD normale
– Manométrie œsophagienne systématique
– TOGD systématique
– Cs Anesthésie
– Bilan biologique standard

5. TTT des complications

> Sténose peptique

- IPP au long cours
– Dilatation œsophagienne endoscopique
– par bougies de Savary
– par ballonnet

> EBO

- IPP au long cours
– Surveillance par FOGD + Biopsies étagée et examen AnaPath

•  / 2 ans en absence de dysplasie
•  / an si dysplasie de bas grade

En cas de dysplasie de haut grade : Confirmation par 2 FOGD avec lecture par 2 AnaPath différents des biopsies étagées
En cas de confirmation : Réunion RCP et TTT chirurgical

 

Partie 06 : Hernie hiatale

1. Mécanismes

> Glissement

La plus fréquente : > 80%
Ouverture de l’angle de His
Ascension du cardia en intra-thoracique
Facteur favorisant de RGO

> Roulement

Angle de His fermé
Formation d’une poche intra-thoracique à partir de la grande tubérosité

Risques :
– Etranglement herniaire
– Epigastralgies
– Hématémèse
– Syndrôme du petit estomac = satiété précoce

2. Prise en charge thérapeutique

Abstention thérapeutique en 1ère intention
TTT chirurgical en cas de complications ou symptomatologie récidivante