Objectifs ECN / CNCI :

- Diagnostiquer une pancréatite chronique.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

 

Plan
Examen clinique
Examens paracliniques
Etiologies / Complications
Prise en charge thérapeutique

 

Fiche

 

Partie 01 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Pancréatite aiguë (PA) ?
Toxiques : OH +++ – Tabac
Terrain :

•  Homme, 40 ans, OH chronique
•  Si > 60 ans : Rechercher un cancer du pancréas

TTT (surtout ceux débutés récemment)

Caractérisation de la douleur abdominale :

•  Epigastrique ou en barre sous-costale
•  Transfixiante / Irradiante dans le dos
•  Intense
•  Position antalgique : ‘Chien de fusil’
•  Périodicité : Crises de quelques heures espacées de quelques semaines à quelques mois
•  Facteur déclenchant : Ethylisme suraigu ou l’alimentation

Signes associés :

•  AEG avec Amaigrissement suite à l’anorexie antalgique ou la malabsorption
•  Arrêt des matières et des gaz : iléus réflexe
•  Fièvre
•  Nausées / Vomissements

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU

> Inspection :

- Signes d’imprégnation alcoolique :

•  Rhinophyma
•  Hypertrophie parotidienne
•  Erythrose faciale
•  Maladie de Dupuytren

- Signes de Cirrhose (Item 228)
- Compression de la VBP : Ictère

> Palpation :

- Tympanisme abdominal : iléus ?
- Douleur

•  Défense
•  Contracture

- Toucher rectal
- Toucher vaginal
- Orifices herniaires
- Hépatomégalie cirrhotique ?

> Auscultation :

- Absence de bruits hydro-aériques : iléus ?

 

Partie 02 : Examens paracliniques

1. Biologiques

Pas d’examen biologique diagnostique
Bilan de pancréatite aiguë en cas de poussée (Item 268)
Recherche des arguments en faveur d’une origine OH
- Bilan hépatique complet :

•  Cytolyse prédominante sur les ASAT
•  Cholestase : GGT ?

- NFS/Plaquettes : VGM → Macrocytose ?

Recherche des arguments en faveur d’une cirrhose associée

•  Bilan hépatique complet + TP / FV
•  Albumine
•  EPPS

Recherche des complications

•  Lipasémie lors des poussées
•  Glycémie à jeun
•  Recherche d’une stéatorrhée = > 7g / 24h

2. ECG

- Signes ischémiques évocateurs d’angor ?

3. Imagerie

> TDM abdomino-pelvien avec injection de PDC iodé avec coupes fines sur le pancréas

En l’absence de contre-indication
En 1ère intention
Diagnostique et pronostique :

•  Calcifications pancréatiques
•  Volume du pancréas fonctionnel restant
•  Anomalies du canal de Wirsung Cancer du pancréas
  •  Lithiase
  •  Sténose
  •  Dilatation
•  Complications de la pancréatite chronique

 

> Echo-endoscopie bilio-pancréatique

Diagnostique : Plus précoce que la TDM

Thérapeutique :

• Drainage endoscopique des pseudo-kystesDrainage trans-gastrique avec mise en place d’un stent
  •  Trans-gastrique
  •  Trans-duodénale
• Drainage trans-gatsrique avec mise en place d’un stent

> Cholangio-Pancréatographie Retrograde Endoscopique (CPRE)

Thérapeutique : TTT des lésions du canal de Wirsung
Indication : Douleur persistante malgré TTT antalgique

> ASP Face

Découverte fortuite sur un ASP réalisé pour une autre pathologie
Calcifications en regard du pancréas (T12-L2) pathognomonique

> Rx Thorax F

- Epanchement pleural réactionnel fréquent

 

Partie 03 : Etiologies

1. OH = 80% des étiologies

Consommation > 10 ans et souvent > 100g/j
Pancréatite chronique OH calcifiante

2. Métabolique

- Hypercalcémie sur Hyperparathyroïdie (Item 319)
- Hypertriglycéridémie > 10 g/l

3. Obstructive

- Cancer du pancréas = ADK (Item 155)
- TIPMP
- Lithiase chronique

4. Post-traumatique ou Cicatricielle

5. Auto-immunes

- Pancréatite lympho-plasmocytaire sclérosante

6. Post-radiothérapie

7. Génétique

- Mucoviscidose
- Mutation du gène du trypsinogène
- Déficit en alpha1-antitrypsine

8. Idiopathique

Partie 04 : Complications

1. Complications pancréatiques

> Poussées de pancréatite aiguë sur pancréatite chronique +++

> Pseudo-kystes pancréatiques

Collection de liquide pancréatique sans paroi propre
Découvert :

•  Fortuitement lors de la surveillance de la pancréatite chronique
•  Lors du diagnostic sur des douleurs épigastriques
•  Sur une réapparation des douleurs malgré l’arrêt de l’intoxication OH
•  Sur une complication du pseudo-kyste

Complications des pseudo-kystes :

•  Compression des organes de voisinage
•  Rupture
•  Hémorragie intra-kystique
•  Surinfection

 

> Insuffisance pancréatique endocrine = Diabète (Item 233) et Hypoglycémies (Item 206)

Complication tardive (10 ans)

> Insuffisance pancréatique exocrine = Malabsorption

- Diarrhée chonique (Item 303)
- Malabsorption des graisses = Stéatorrhée
- Créatorrhée
- Carence envitamines liposolubles : ADEK
- Carence en vitamine B12

> Cancer du pancréas

2. Complications extra-pancréatiques

> Compression de la voie biliaire principale

Soit par un pseudo-kyste, soit directement par la tête hypertrohpiée et calcifiée du pancréas
Responsable :
- D’angiocholite (Item 258)
- De Cirrhose Biliaire Secondaire (CBS) à la cholestase prolongée

> Compression duodénale

Soit par un pseudo-kyste, soit directement par la tête hypertrohpiée et calcifiée du pancréas
Clinique :
- Douleurs abdominales
- Vomissements post-prandiaux précoces

> Epanchements

Péritonéal

- Fistule pancréatique
- Rupture d’un pseudo-kyste
Ascite riche en protides, en amylase et lipase
Epanchement douloureux par érosion des tissus digestifs par le liquide pancréatique

Pleural (Item 312)

Plus fréquent à G (anatomique)
Epanchement pancréatique ou réactionnel

Péricardique (Item 274)

Rare

> Thromboses veineuses

- Veine splénique
- Veine porte
Responsable d’une HTP avec VO et VCT
- Veine mésentérique supérieure

> Hémorragies digestives (Item 205)

- Rupture de VO ou VCT
- Wirsungoragie
- UGD

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

Urgence médicale
Hospitalisation en HGE

1. Conditionnement :

- Repos au lit
- A jeun +++
- Pose VVP
- Pose d’une sonde naso-jéjunale en cas de dénutrition sévère
- Rééquilibration hydro-électrolytique
- Remplissage vasculaire
- Arrêt de tout TTT potentiellement inducteur de pancréatite

2. TTT étiologique :

- OH :

•  Arrêt total et définitif de l’OH
•  Consultation addictologique

- Auto-immune : Corticothérapie

3. TTT symptomatique :

> TTT antalgique :

•  Paracetamol 1g / 4h IVL
•  Palier II puis rapidement Palier III
•  Attention : Contrairement à la PA les AINS ne sont pas contre-indiqués

> CPRE

En l’absence d’efficacité du TTT antalgique 

CPRE pour :

•  Ablation d’une lithiase pancréatique
•  Dilatation d’une sténose du Wirsung
•  Mise en place d’une prothèse

> En 3e intention :

- Neurolyse par radio-alcoolisation des troncs cœliaques
- Splanchinectomie chirurgicale

>  TTT anti-spasmodique :

Phloroglucinol 80mg / 8h IVL

> TTT anti-émétique :

Métoclopramide 10 mg / 8h IVL

> Régime alimentaire :

• Hypercalorique + Compléments hypercaloriques oraux
• Hyperprotidique
• Normolipidique
• Correction des carences vitaminiques
Si besoin alimentation entérale nocturne par sonde naso-jéjunale
Augmentation progressive des apports pour prévenir le refeeding syndrome

4. TTT préventif

- Prévention delirium tremens et Gayet-Wernicke si OH chronique

•  Hyperhydratation 3L / j
•  Vitaminothérapie B1, B6, PP
•  ± Benzodiazépine selon l’état d’agitation