268 Pancréatite aiguë
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. Plan
Examen clinique
Examens paracliniques
Etiologies Complications Prise en charge thérapeutique Fiche
Partie 01 : Examen clinique
1. Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Pancréatite aiguë (PA) ?
Toxiques : OH +++ – Tabac
TTT (surtout ceux débutés récemment)
Caractérisation de la douleur abdominale :
- Epigastrique ou en barre sous-costale
- Transfixiante / Irradiante dans le dos
- Intense
- Position antalgique : ‘Chien de fusil’
Signes associés :
- Arrêt des matières et des gaz : iléus réflexe
- Fièvre
- Nausées / Vomissements
2. Examen physique
> Constantes :
TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU
– Fébricule ≈ 38-38,5°C
– Choc ?
– Obésité
> Inspection :
- Signe de Grey Turner : Infiltration hématique des flancs
– Signe de Cullen : Ecchymoses péri-ombilicales
– Signes d’imprégnation alcoolique :
- Rhinophyma
- Hypertrophie parotidienne
- Erythrose faciale
- Signes de Cirrhose (Item 228)
> Palpation :
- Tympanisme abdominal : iléus ?
– Douleur
- Défense
- Contracture
- Toucher rectal
– Toucher vaginal
– Orifices herniaires : Hernie étranglée ?
– Hépatomégalie cirrhotique ?
> Auscultation :
- Absence de bruits hydro-aériques : iléus ?
> Critères cliniques de gravité :
- Choc
– Obésité
– Signe de Grey Turner : Infiltration hématique des flancs
– Signe de Cullen : Ecchymoses péri-ombilicales
Partie 02 : Examens paracliniques
Le diagnostic d’une PA est clinico-biologique !
Douleur typique + Lipase > 3N = Pancréatite aiguë
Le reste du bilan = étiologique + recherche des critères de gravité paracliniques
1. Biologiques
- Lipase
– Béta-HCG +++ chez les femmes
Fig. 268.1 Score de Ranson
Fig. 268.2 score d’Imrie
Récapitulatif :
- NFS/Plaquettes
– Ionogramme sanguin
– Glycémie
– Urée / Créatininémie
– Bilan hépatique complet avec :
- ASAT / ALAT
- GGT / PAL
- LDH
- Bilirubine libre et conjuguée
- Gaz du sang / Lactates
– Calcémie / Albuminémie
– Bilan inflammatoire : CRP / Fibrinogène
– Hémocultures aéro-anaérobies en cas de fièvre
– ECBU selon BU
2. ECG
- IDM atypique ?
3. Imagerie
> Echographie abdominale
En urgence à J0
Diagnostic étiologique : Recherche d’argument biliaire
- Présence d’une lithiase vésiculaire
- Dilatation des voies biliaires
Visualisation du pancréas difficile en raison de l’iléus réflexe
> TDM abdomino-pelvien avec injection de PDC iodé
En l’absence de contre-indication
Entre la 48e et la 72e heure
Diagnostique : Biliaire ?
- Signe direct : Visualisation d’une lithiase biliaire
Pronostique : Apporte des arguments de gravité
Recherche :
- Œdème / Nécrose pancréatique
- Score de Balthazar
- Collections intra-abdominales
- Surinfection de coulées de nécrose = Bulles d’air intra-nécrose
Thérapeutique dans un 2e temps :
- Drainage de coulées de nécrose infectées
- Drainage de collections ou pseudo-kystes
Fig. 268.3 Pancréatite aiguë Balthazar E au TDM
> Rx Thorax F
- Epanchement pleural réactionnel fréquent
4. Critères de gravité
> Biologiques
- Score de Ranson / IMRIE / IGS II / APACHE II
– CRP > 150 mg/l à la 72e heure
> Imagerie
- Score de Balthazar
Fig. 268.4 Score de Balhazar
Pancréatite sévère si score > 7
Partie 03 : Etiologies
OH + Biliaire = 80% des étiologies
1. OH
Etiologie la plus fréquente mais diagnostic d’élimination !
Pancréatites souvent récidivantes chez les patients non sevrés
Possible épisode suraigu de PA sur pancgréatite chronique
2. Biliaire
Arguments cliniques en faveur d’une étiologie biliaire : Critères de Blamey
- Age > 50 ans
- Sexe féminin
- Amylase > 13 N
- ALAT > 2-3 N > ASAT
- PAL > 2-3 N
3. Médicamenteux
4. Métabolique
- Hypercalcémie
– Hypertriglycéridémie > 10 g/l
5. Cancer du pancréas
6. Post-traumatique
7. Post-CPRE
8. Infections
- VIH et anti-rétroviraux
– Infections opportunistes
– Parasitose : Ascaris coincé dans la papille
9. Pathologie canalaire pancréatique
- TIPMP
– Ampullome vatérien
– Pancréas divisum
Partie 04 : Complications
1. Complications pancréatiques
- Nécrose pancréatique ± importante
– Nécrose des organes de voisinage par l’amylase
– Insuffisance pancréatique endocrine = Diabète
– Insuffisance pancréatique exocrine = Malabsorption
– Collections
– Pseudo-kystes à distance (1 mois minimum)
– Abcès
– Hémorragie par ulcération artérielle
– Thrombose de la veine porte / Hypertension portale
- Surinfection de coulée de nécrose
Complication pancréatique la plus grave (80% de mortalité)
Survient après un intervalle de 1 à 2 semaines
A évoquer devant :
– Majoration de la fièvre ≥ 39°C
– Majoration du syndrome inflammatoire biologique
– AEG
– Présence de bulles au sein de la nécrose à la TDM
Confirmation diagnostique :
– Ponction scano-guidée de la coulée de nécrose
– Analyse bactériologique des prélèvements
TTT médico-chirurgical
Fig. 268.5 Surinfection de coulée de nécrose (TDM)
2. Complications générales
- SIRS / Sepsis sévère / Choc septique
– Défaillance multiviscérale
– Décès
Partie 05 : Prise en charge thérapeutique
Urgence médicale
Hospitalisation en urgence en HGE ou Réanimation si pancréatite sévère
1. Conditionnement :
- Repos au lit
- A jeun +++
- Pose VVP voire VVC si défaillance d’organe
- Pose d’une SNG si vomissement
- Rééquilibration hydro-électrolytique
- Remplissage vasculaire
- Arrêt de tout TTT potentiellement inducteur de pancréatite
2. TTT étiologique :
- OH :
- Arrêt total et définitif de l’OH
- Consultation addictologique
- Biliaire :
-
Cholécystectomie avec cholangiographie per-opératoire à distance
- PA bénigne : Au cours de la même hospitalisation, une fois la crise passée
- PA grave : A froid à 3 mois + CPRE dans les 72h ou en urgence si défaillance multi-viscérale
- Si angiocholite associée : CPRE en urgence ± sphinctérotomie endoscopique + ATBthérapie
3. TTT symptomatique :
> TTT antalgique :
- Paracetamol 1g / 4h IVL
- Palier II puis rapidement Palier III
- Contre-indication des AINS
> TTT anti-spasmodique :
Phloroglucinol 80mg / 8h IVL
> TTT anti-émétique :
Métoclopramide 10 mg / 8h IVL
4. TTT préventif
- Prévention ulcère de stress : IPP IVL
- Prévention thrombo-embolique si alitement
- Prévention delirium tremens et Gayet-Wernicke si OH chronique
- Hyperhydratation 3L / j
- Vitaminothérapie B1, B6, PP
- ± Benzodiazépine selon l’état d’agitation
- ATBprophylaxie débattue : non recommandée pour l’instant
5. TTT des complications
> Collections / Abcès / Pseudokystes
TTT radiologique ou endoscopique en 1ère intention :
- Drainage scano-guidé transpariétal
- Drainage endoscopique transgastrique
> Surinfection de coulée de nécrose
Urgence médico-chirurgicale
Transfert en Réanimation si le patient n’y est pas déjà
- ATBthérapie en urgence
- probabiliste, à large spectre,
- actif sur les germes aérobies et anaérobies digestifs,
- à bonne pénétration pancréatique,
- IV et adaptée secondairement à l’ATBgramme des prélèvements scano-guidés
- Béta-lactamine : Imipénem 1g 3x/j IVL
- Aminoside : Amikacine 15mg/kg en 30 min IVL puis adaptée à l’amikacinémie
- TTT chirurgical : Drainage chirurgicale des coulées de nécrose
- Incision bi-sous-costale
- Excision des tissus nécrotiques
- Nécrosectomie
- Lavage abondant
- Drainage avec rinçage
- Jéjunostomie d’alimentation
6. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT
- Reprise de l’alimentation :
- Forme bénigne : Régime sans graisse à 48h
- Forme sévère : Nutrition entérale par sonde naso-jéjunale à partir du 7e jour ou jéjunostomie
- TDM de contrôle à J7, J14 et J21 ou si AEG
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