Objectifs ECN / CNCI :

- Diagnostiquer une pancréatite aiguë.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

 

Plan
Examen clinique
Examens paracliniques
Etiologies

Complications

Prise en charge thérapeutique

 

Fiche

 

Partie 01 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Pancréatite aiguë (PA) ?
Toxiques : OH +++ – Tabac
TTT (surtout ceux débutés récemment)

Caractérisation de la douleur abdominale :

•  Epigastrique ou en barre sous-costale
•  Transfixiante / Irradiante dans le dos
•  Intense
•  Position antalgique : ‘Chien de fusil’

Signes associés :

•  Arrêt des matières et des gaz : iléus réflexe
•  Fièvre
•  Nausées / Vomissements

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU
– Fébricule ≈ 38-38,5°C
– Choc ?
– Obésité

> Inspection :

- Signe de Grey Turner : Infiltration hématique des flancs
– Signe de Cullen : Ecchymoses péri-ombilicales
– Signes d’imprégnation alcoolique :

•  Rhinophyma
•  Hypertrophie parotidienne
•  Erythrose faciale

- Signes de Cirrhose (Item 228)

> Palpation :

- Tympanisme abdominal : iléus ?
– Douleur

•  Défense
•  Contracture

- Toucher rectal
– Toucher vaginal
– Orifices herniaires : Hernie étranglée ?
– Hépatomégalie cirrhotique ?

> Auscultation :

- Absence de bruits hydro-aériques : iléus ?

> Critères cliniques de gravité :

- Choc
– Obésité
– Signe de Grey Turner : Infiltration hématique des flancs
– Signe de Cullen : Ecchymoses péri-ombilicales

 

Partie 02 : Examens paracliniques

Le diagnostic d’une PA est clinico-biologique !
Douleur typique + Lipase > 3N = Pancréatite aiguë
Le reste du bilan = étiologique + recherche des critères de gravité paracliniques

1. Biologiques

- Lipase
– Béta-HCG +++ chez les femmes

 

 

Récapitulatif :

- NFS/Plaquettes
– Ionogramme sanguin
– Glycémie
– Urée / Créatininémie
– Bilan hépatique complet avec :

•  ASAT / ALAT
•  GGT / PAL
•  LDH
•  Bilirubine libre et conjuguée

- Gaz du sang / Lactates
– Calcémie / Albuminémie
– Bilan inflammatoire : CRP / Fibrinogène
– Hémocultures aéro-anaérobies en cas de fièvre
– ECBU selon BU

2. ECG

- IDM atypique ?

3. Imagerie

> Echographie abdominale

En urgence à J0
Diagnostic étiologique : Recherche d’argument biliaire

•  Présence d’une lithiase vésiculaire
•  Dilatation des voies biliaires

Visualisation du pancréas difficile en raison de l’iléus réflexe

> TDM abdomino-pelvien avec injection de PDC iodé

En l’absence de contre-indication
Entre la 48e et la 72e heure
Diagnostique : Biliaire ?

•  Signe direct : Visualisation d’une lithiase biliaire

Pronostique : Apporte des arguments de gravité
Recherche :

•  Œdème / Nécrose pancréatique
•  Score de Balthazar
•  Collections intra-abdominales
•  Surinfection de coulées de nécrose = Bulles d’air intra-nécrose

Thérapeutique dans un 2e temps :

•  Drainage de coulées de nécrose infectées
•  Drainage de collections ou pseudo-kystes

 

> Rx Thorax F

- Epanchement pleural réactionnel fréquent

4.  Critères de gravité

> Biologiques

- Score de Ranson / IMRIE / IGS II / APACHE II
– CRP > 150 mg/l à la 72e heure

> Imagerie

- Score de Balthazar

Pancréatite sévère si score > 7

 

Partie 03 : Etiologies

OH + Biliaire = 80% des étiologies

1. OH

Etiologie la plus fréquente mais diagnostic d’élimination !
Pancréatites souvent récidivantes chez les patients non sevrés
Possible épisode suraigu de PA sur pancgréatite chronique

2. Biliaire

Arguments cliniques en faveur d’une étiologie biliaire : Critères de Blamey

•  Age > 50 ans
•  Sexe féminin
•  Amylase > 13 N
•  ALAT > 2-3 N > ASAT
•  PAL > 2-3 N

3. Médicamenteux

4. Métabolique

- Hypercalcémie
– Hypertriglycéridémie > 10 g/l

5. Cancer du pancréas

6. Post-traumatique

7. Post-CPRE

8. Infections

- VIH et anti-rétroviraux
– Infections opportunistes
– Parasitose : Ascaris coincé dans la papille

9. Pathologie canalaire pancréatique

- TIPMP
– Ampullome vatérien
– Pancréas divisum

Partie 04 : Complications

1. Complications pancréatiques

- Nécrose pancréatique ± importante
– Nécrose des organes de voisinage par l’amylase
– Insuffisance pancréatique endocrine = Diabète
– Insuffisance pancréatique exocrine = Malabsorption
– Collections
– Pseudo-kystes à distance (1 mois minimum)
– Abcès
– Hémorragie par ulcération artérielle
– Thrombose de la veine porte / Hypertension portale

- Surinfection de coulée de nécrose
Complication pancréatique la plus grave (80% de mortalité)
Survient après un intervalle de 1 à 2 semaines
A évoquer devant :
– Majoration de la fièvre ≥ 39°C
– Majoration du syndrome inflammatoire biologique
– AEG
– Présence de bulles au sein de la nécrose à la TDM
Confirmation diagnostique :
– Ponction scano-guidée de la coulée de nécrose
– Analyse bactériologique des prélèvements
TTT médico-chirurgical

2. Complications générales

- SIRS / Sepsis sévère / Choc septique
– Défaillance multiviscérale
– Décès

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

Urgence médicale

Hospitalisation en urgence en HGE ou Réanimation si pancréatite sévère

1. Conditionnement :

- Repos au lit
- A jeun +++
- Pose VVP voire VVC si défaillance d’organe
- Pose d’une SNG si vomissement
- Rééquilibration hydro-électrolytique
- Remplissage vasculaire
- Arrêt de tout TTT potentiellement inducteur de pancréatite

2. TTT étiologique :

- OH :

•  Arrêt total et définitif de l’OH
•  Consultation addictologique

- Biliaire :

•  Cholécystectomie avec cholangiographie per-opératoire à distance 
  •  PA bénigne : Au cours de la même hospitalisation, une fois la crise passée
  •  PA grave : A froid à 3 mois + CPRE dans les 72h ou en urgence si défaillance multi-viscérale
•  Si angiocholite associée : CPRE en urgence ± sphinctérotomie endoscopique + ATBthérapie

3. TTT symptomatique :

> TTT antalgique :

- Paracetamol 1g / 4h IVL
- Palier II puis rapidement Palier III
- Contre-indication des AINS

> TTT anti-spasmodique :

Phloroglucinol 80mg / 8h IVL

> TTT anti-émétique :

Métoclopramide 10 mg / 8h IVL

4. TTT préventif

- Prévention ulcère de stress : IPP IVL
- Prévention thrombo-embolique si alitement
- Prévention delirium tremens et Gayet-Wernicke si OH chronique

•  Hyperhydratation 3L / j
•  Vitaminothérapie B1, B6, PP
•  ± Benzodiazépine selon l’état d’agitation

- ATBprophylaxie débattue : non recommandée pour l’instant

5. TTT des complications

> Collections / Abcès / Pseudokystes

TTT radiologique ou endoscopique en 1ère intention :

•  Drainage scano-guidé transpariétal
•  Drainage endoscopique transgastrique

> Surinfection de coulée de nécrose

Urgence médico-chirurgicale
Transfert en Réanimation si le patient n’y est pas déjà

- ATBthérapie en urgence

• probabiliste, à large spectre,
• actif sur les germes aérobies et anaérobies digestifs,
• à bonne pénétration pancréatique,
• IV et adaptée secondairement à l’ATBgramme des prélèvements scano-guidés 
•  Béta-lactamine : Imipénem 1g 3x/j IVL 
•  Aminoside : Amikacine 15mg/kg en 30 min IVL puis adaptée à l’amikacinémie

- TTT chirurgical : Drainage chirurgicale des coulées de nécrose

•  Incision bi-sous-costale
•  Excision des tissus nécrotiques
•  Nécrosectomie
•  Lavage abondant
•  Drainage avec rinçage
•  Jéjunostomie d’alimentation

6. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

- Reprise de l’alimentation :

•  Forme bénigne : Régime sans graisse à 48h
•  Forme sévère : Nutrition entérale par sonde naso-jéjunale à partir du 7e jour ou jéjunostomie

- TDM de contrôle à J7, J14 et J21 ou si AEG