Objectifs ECN / CNCI :

- Diagnostiquer une lithiase biliaire et ses complications.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Physiopathologie
Colique hépatique
Cholécystite aiguë
Cholécystite chronique
Angiocholite
Lithiase intra-hépatique

 

Fiche

 

Partie 01 : Physiopathologie

80% des lithiases sont asymptomatiques

3 types de lithiase :
- Cholestérolique (80%)
- Pigmentaire (20%)
- Médicamenteur

Facteurs de risque des lithiases cholestéroliques :
- Age > 60 ans
- Sexe féminin
- Obésité
- Dyslipidémie
- Régime alimentaire hypercalorique et riche en graisse
- Absence d’exercice physique
- TTT

•  Fibrates
•  Contraception orale

- Grossesse
- Prédisposition familiale
- Mucoviscidose / Résections iléales

Facteurs de risque des lithiases pigmentaires :
- Hémolyse chronique
- Cirrhose
- Infection des voies biliaires
- Obstruction biliaire chronique

 

Partie 02 : Colique hépatique

Dilatation vésiculaire suite à l’enclavement transitoire d’une lithiase dans le canal cystique
L’arrêt de la crise correspond au retour de la lithiase dans la vésicule biliaire ou à son passage dans le canal cholédoque

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

•  Recherche des facteurs de risque de lithiase
•  ATCD de douleur identique ? (Récidive fréquente)
•  Lithiase vésiculaire connue

TTT :

•  Fibrates
•  Contraception orale

Allergies
Profession

Signes fonctionnels :
- Douleur biliaire

•  Hypochondre D / Epigastrique
•  Début brutal
•  Irradiation vers l’épaule et l’omoplate droite
•  Fréquemment la nuit
•  Durant
•  Cédant spontanément

- Nausées / Vomissements

> Examen physique

- Apyrexie
- Signe de Murphy : Douleur majorée exquise à la palpation de l’hyponchondre D bloquant la respiration
- Signe de Caroli : Après disparition de la douleur, reproduction de celle-ci par la palpation de l’hypochondre D

Signes négatifs :
- Absence de défense / contracture
- Absence d’ictère

La présence d’une fièvre ou d’une douleur > 6h doit faire évoquer une complication lithiasique :
- Cholécystite aiguë
- Angiocholite aiguë
- Pancréatite aiguë

> Examens paracliniques

Biologiques

Peuvent être normaux
- Migration lithiasique = élévation transitoire des transaminases et des enzymes pancréatiques
- Troponine Ic : Eliminer une étiologie ischémique atypique
- Bilan pré-opératoire standard

ECG

Si patient > 40 ans (Bilan pré-opératoire)

Imagerie

Echographie abdominale
Présence d’une lithiase vésiculaire hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
Signes négatifs :
- Absence de dilatation de la VB > 4 cm
- Absence d’épaississement de la paroi de la VB > 4 mm
- Signe de Caroli possible

Rx Thorax F
Bilan pré-opératoire

> Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

TTT médical

La douleur ayant le plus souvent disparue, il n’est plus urgent.
- Correction des facteurs de risque lithiasique
- TTT symptomatique :
• TTT antalgique : Paracetamol 1g/6h PO
• TTT anti-spasmodique : Phloroglucinol 2cp 3x/j PO
• TTT anti-émétique : Metoclopramide 10mg 3x/j PO
- Cs Chirurgie digestive et anesthésie à distance

TTT chirurgical

- Cholécystectomie cœlioscopique à distance
Information du patient du risque de laparoconversion
- ATBprophylaxie per-opératoire
- Exploration de la cavité abdominale
- Dissection et repérage de l’artère cystique et du canal cystique
- Cholangiographie per-opératoire pour vérifier l’absence de lithiase cholédocienne
- Décollement vésiculaire du lit hépatique
- Extraction de la VB par l’ombilic
- Examen AnaPath de la pièce opératoire

> Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

Partie 03 : Cholécystite aiguë

Inflammation vésiculaire consécutive à l’obstruction prolongée du canal cystique

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

•  Recherche des facteurs de risque de lithiase
•  ATCD de douleur identique ? (Récidive fréquente)
•  Lithiase vésiculaire connue

TTT :

•  Fibrates
•  Contraception orale

Allergies
Profession

Signes fonctionnels :
- Douleur biliaire

•  Hypochondre D / Epigastrique
•  Début brutal
•  Irradiation vers l’épaule et l’omoplate droite
•  Fréquemment la nuit
•  Durant > 6h
•  Persistante

- Nausées / Vomissements

> Examen physique

- Fièvre : 38-38,5°C
- Défense de l’hypochondre D
- Signe de Murphy : Douleur majorée exquise à la palpation de l’hyponchondre D bloquant la respiration

Signes négatifs :
- Absence d’ictère

2. Examens paracliniques

> Biologiques

- Syndrome inflammatoire biologique :

•  HLPNN
•  CRP élevée

- Bilan hépatique complet

•  Peut être normal
•  Cholestase

- Hémocultures aéro-anaérobies
- Troponine Ic : Eliminer une étiologie ischémique atypique
- Bilan pré-opératoire standard

> ECG

Si patient > 40 ans (Bilan pré-opératoire)

> Imagerie

Echographie abdominale

Présence d’une lithiase vésiculaire hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur
Signes positifs :

•  Signe de Murphy échographique : Majoration exquise de la douleur à la pose de la sonde d’échographie
•  Dilatation de la VB > 4 cm
•  Epaississement de la paroi de la VB > 4 mm
•  Aspect dédoublé ou feuilleté
•  Epanchement péri-vésiculaire
•  Présence de sludge vésiculaire
•  Absence de dilatation de la voie biliaire principale

 

Formes particulières :
- Cholécystite alithiasique (Choc, Réa, Nutrition parentérale, Infections)
- Cholécystite gangréneuse
- Abcès sous-hépatique
- Péritonite biliaire = Rupture de la VB ou d’un abcès sous-hépatique

TDM abdominale sans et avec injection de PDCI
En l’absence de contre-indication
Retrouve les mêmes signes qu’à l’échographie
Indiquée en cas de suspicion de complication ou de formes particulières

> Rx Thorax F
Bilan pré-opératoire

3. Prise en charge thérapeutique

Urgence thérapeutique
Hospitalisation en urgence en Chirurgie digestive
Condionnement
- A jeun
- VVP
- Rééquilibration hydro-électrolytique

> TTT médical

- Correction des facteurs de risque lithiasique

ATBthérapie probabiliste

• à spectre large
• IV avec Relai PO à 48h d’apyrexie
• active sur les germes digestifs
• secondairement adaptée aux prélèvement per-opératoires pendant 7 jours
• Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j
• En cas d’allergie à la pénicilline : Ciprofloxacine 200mg/12h + Métronidazole 500mg/8h

 TTT symptomatique :

- TTT antalgique : Paracetamol 1g/6h PO
- TTT anti-spasmodique : Phloroglucinol 2cp 3x/j PO
- TTT anti-émétique : Metoclopramide 10mg 3x/j PO
- Cs Chirurgie digestive et Anesthésie à distance

> TTT chirurgical :

Dans les 24-48h
Information du patient du risque de laparoconversion

- Cholécystectomie cœlioscopique

•  Exploration de la cavité abdominale
•  Dissection et repérage de l’artère cystique et du canal cystique
•  Prélèvements biliaires avec examen bactériologique
•  Cholangiographie per-opératoire pour vérifier l’absence de lithiase cholédocienne
•  Décollement vésiculaire du lit hépatique
•  Extraction de la VB par l’ombilic
•  Examen AnaPath de la pièce opératoire

4. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

 

Partie 04 : Cholécystite chronique

Consécutive à une succession de coliques hépatiques/cholécystites non traitées spontanément résolutives

1. Vésicule porcelaine

Calcification de la vésicule biliaire
Diagnostic échographique ou TDM
Risque de dégénérescence en adénocarcinome vésiculaire !

2. Vésicule scléro-atrophique

Cicatrisation atrophique de la VB
Diagnostic échographique ou TDM :

•  VB épaissie
•  Paroi moulée autour des lithiases

Risque de dégénérescence en adénocarcinome vésiculaire !

3. Fistule bilio-digestive (rare)

> Iléus biliaire

Syndrome occlusif lié à l’obstruction de la valuvle de Bauhin par une grosse lithiase
ASP : Syndrome occlusif grêlique + Visualisation du calcul en FID
TDM abdominale : Aérobilie + Visualisation du calcul dans la dernière anse iléale

> Syndrome de Bouveret (rarissime)

Fig. 258.3 Syndrome de Bouveret (TDM)

Occlusion duodénale par un calcul > 3cm par fistulisation directe VB-Duodénum
Intolérance alimentaire avec vomisssements précoces non bilieux
Visualisation du syndrome occlusif et de la lithiase à la TDM

FOGD diagnostique et thérapeutique :
- Visualisation du calcul
- Extraction

4. Fistule bilio-biliaire (rare)

Fistulisation entre la VB ou la voie biliaire secondaire avec la voie biliaire principale

5. Calculo-cancer

Malignité de la pièce opératoire dans 1-2% des cas
Envoi systématique de la pièce opératoire en AnaPath !

 

Partie 05 : Angiocholite

Bactériémie secondaire à une infection biliaire due à l’obstruction de la voie biliaire principale

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :

•  Recherche des facteurs de risque de lithiase
•  ATCD de douleur identique ? (Récidive fréquente)
•  Lithiase vésiculaire connue

TTT :

•  Fibrates
•  Contraception orale

Allergies
Profession

Signes fonctionnels :
- Douleur biliaire

•  Hypochondre D / Epigastrique
•  Début brutal
•  Irradiation vers l’épaule et l’omoplate droite
•  Fréquemment la nuit
•  Durant > 6h
•  Persistante

- Nausées / Vomissements

> Examen physique

- Fièvre > 38,5°C / Frissons
- Ictère choléstatique

•  Selles décolorées
•  Urines foncées

Triade de Charcot = Douleur + Fièvre + Ictère

2. Examens paracliniques

> Biologiques

- Syndrome inflammatoire biologique :

•  HLPNN
•  CRP élevée

- Bilan hépatique complet

•  Cholestase
•  Ictère

- Pancréatite aiguë lithiasique associée possible
- Hémocultures aéro-anaérobies
- Bilan pré-opératoire standard

•  Risque de baisse du TP en cas de cholestase chronique

> ECG

Si patient > 40 ans (Bilan pré-opératoire)

> Imagerie

Echographie abdominale
En 1ère intention
Signes positifs :

•  Dilatation des voies biliaires extra- et intra-hépatiques
•  Diamètre du cholédoque > 8 mm
•  Recherche d’abcès hépatiques ou sous-hépatiques

TDM abdominale sans et avec injection de PDCI
En l’absence de contre-indication
Meilleure sensibilité pour rechercher les complications et visualiser la lithiase

Bili-IRM
Ne nécessite pas d’anesthésie générale mais seulement diagnostique

Echo-endoscopie
Sous AG mais meilleure VPN

Rx Thorax F
Bilan pré-opératoire

3. Prise en charge thérapeutique

Urgence thérapeutique / Pronostic vital engagé
Hospitalisation en urgence en Hépato-gastro-entérologie ou en Infectiologie
Condionnement :

•  A jeun
•  VVP
•  Rééquilibration hydro-électrolytique

> TTT médical

- Correction des facteurs de risque lithiasique

ATBthérapie probabiliste :

• à spectre large,
• IV, Relai PO à 48h d’apyrexie
• active sur les germes digestifs, secondairement adaptée aux prélèvement per-opératoires pendant 14 jours
•  Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j ± Gentamicine 5mg/kg/j 3IVL à 5 jours
•  En cas d’allergie à la pénicilline : Ciprofloxacine 200mg/12h + Métronidazole 500mg/8h
•  Si sepsis sévère : Cefotaxime 1g/8H IVL + Métronidazole 500mg/8h IVL + Gentamicine 5mg/kg/j IVL 3 à 5 jours

- TTT symptomatique :

•  TTT antalgique : Paracetamol 1g/6h PO
•  TTT anti-spasmodique : Phloroglucinol 2cp 3x/j PO
•  TTT anti-émétique : Metoclopramide 10mg 3x/j PO

- Supplémentation en vitamine K si nécessaire
- Cs Chirurgie digestive et Anesthésie à distance

> TTT endoscopique :

Cholangio-Pancréatographie Rétrograde Endoscopique + Sphinctérotomie
- Dans les 48h si évolution favorable sous TTT médical
- En urgence si sepsis sévère
- Prélèvements biliaires avec examen bactériologique
- Extraction de la lithiase

En cas d’échec du TTT endoscopique :
- Drainage biliaire par mise en place d’un drain de Kehr ou trans-cystique

> TTT chirurgical

Information du patient du risque de laparoconversion
- Cholécystectomie cœlioscopique à froid à distance

•  Exploration de la cavité abdominale
•  Dissection et repérage de l’artère cystique et du canal cystique
•  Prélèvements biliaires avec examen bactériologique
•  Cholangiographie per-opératoire pour vérifier l’absence de lithiase cholédocienne
•  Décollement vésiculaire du lit hépatique
•  Extraction de la VB par l’ombilic
•  Examen AnaPath de la pièce opératoire

4. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

 

 

Partie 06 : Lithiase intra-hépatique

Présence d’une lithiase biliaire en amont de la convergence biliaire

1. Examen clinique

- Peut être asymptomatique
- Ictère
- Tableau d’angiocholite récidivante malgré cholécystectomie
- Possible transformation en cirrhose biliaire secondaire
- Tumeur hépatique sous-jacente fréquente

2. Examens paracliniques

> Bilan hépatique complet

- Cholestase + Cytolyse

> Bili-IRM

Examen de référence
Visualise l’état de l’arbre biliaire
Précise le nombre de lithiase

3. Prise en charge thérapeutique

Selon les centres, le nombre de lithiase et l’état du parenchyme hépatique sous-jacent
- Abstention thérapeutique
- Dissolution médicale : Acide ursodesoxycholique 10-15mg/kg/j
- Lithotritie
- Drainage endoscopique ou radiologique
- Drainage chirurgical

4. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT