Objectifs ECN / CNCI :

- Diagnostiquer une diverticulose colique et une sigmoïdite.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Physiopathologie
Examen clinique
Examens paracliniques
Complications
Prise en charge thérapeutique

 

Fiche

 

Partie 01 : Physiopathologie (HAS 2006)

1. Définitions

Diverticule = Hernie congénitale ou acquise de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la musculeuse (zone de pénétration des vaisseaux coliques).

Diverticulose colique = Etat asymptomatique qui correspond à une anomalie anatomique acquise du côlon caractérisé par la présence de diverticules.

Maladie diverticulaire = Diverticulite et ses complications et à l’hémorragie d’origine diverticulaire.

Diverticulite du côlon = Inflammation/Infection d’origine diverticulaire.

Diverticulite compliquée = Complications locales que sont les abcès, les fistules, les péritonites d’origine diverticulaire et les sténoses.

2. Epidémiologie

Prévalence de la diverticulose > 50% après 70 ans

3. Facteurs de risque de diverticulose

- Faible teneur en fibres dans l’alimentation de type occidental ou industrialisé
– Âge
– Constipation chronique
– Manque d’activité physique
– Mode de vie occidental

4. Facteurs aggravants les poussées

- AINS
– Corticoïdes
Chez les patients ayant un antécédent de diverticulite, l’utilisation des corticoïdes et des anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être évitée. (HAS 2006)

5. Facteurs de risque de récidive de diverticulite

- Âge jeune
– Terrain immunodéprimé
– Complications au scanner (abcès, fistule…)

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age :
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Episode de diverticulite antérieur ?

Facteurs de risque de diverticulose et de récidive
Toxiques : OH – Tabac

TTT :
– AINS ?
– Corticoïdes ?
Allergies

Signes fonctionnels :
– Douleur abdominale
– Nausées / Vomissements
– Syndrome occlusif
– Signes fonctionnels urinaires (Fistule ?)

•  Brûlure urinaire
•  Pollakïurie inconstante

Circonstances d’apparition :
– Début brutal

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU
– Fièvre : 38,5°C – 39,5°C

> Palpation :

- Douleur / Défense de la fosse iliaque gauche = Appendicite à gauche de la personne agée
– Masse palpable de la fosse iliaque gauche = Abcès ?
– Contracture = Péritonite diverticulaire ?
– TR : Douleur à gauche

> Auscultation :

- Absence de bruit hydro-aérique ?

 

Partie 03 : Examens paracliniques

1. Biologiques

> Syndrome inflammatoire

- NFS/Plaquettes
– CRP / PCT
– Fibrinogène

> Prélèvements bactériologiques

- BU ± ECBU
– Hémocultures aéro-anaérobies
– Coproculture

> Bilan pré-opératoire et du retentissement

- Ionogramme sanguin
– Urée / Créatinémie
– Hémostase : TP/TCA
– Groupage 2 déterminations/Rhésus/RAI

2. ECG

Bilan pré-opératoire du sujet > 40 ans

3. Imagerie (Recommandations 2007)

> TDM abdomino-pelvien sans et avec injection de PDCI ± lavement aux hydrosolubles

En l’absence de contre-indication
Examen de référence

Diagnostique :
– Image d’additions aériques péri-coliques (diverticulose)
– Epaississement de la paroi
– Réhaussement de la paroi
– Infiltration de la graisse péricolique
– Signe du peigne = dilatation des vaisseaux du méso
– Epanchement péri-sigmoïdien
– Diagnostics différentiels : Cancer ?

Pronostique :
– Présence d’un abcès péricolique
– Présence de gaz ou de produit de contraste en situation extradigestive

 

> Coloscopie

Contre-indiquée !

> ASP et Lavement aux hydrosolubles

Il n’est pas recommandé de réaliser un ASP ou un lavement aux hydrosolubles en première intention chez un patient cliniquement suspect de diverticulite.

> Rx Thorax F

Bilan pré-opératoire

 

Partie 04 : Complications

1. Complications de la diverticulose

> Diverticulite

> Hémorragie diverticulaire

Prise en charge d’une défaillance hémodynamique = Choc hémorragique (Item 200)
– Remplissage vasculaire
– Transfusions
– Amines vasopressives si insuffisant

Prise en charge diagnostique et thérapeutique (Item 205):
– En cas de choc hémorragique ou si transfusion > 6 CGR (en urgence) :

•  FOGD afin d’éliminer une hémorragie digestive haute abondante
•  Anuscopie afin d’élimner une cause basse évidente
•  Coloscopie totale

Après préparation colique rapide si possible
Diagnostique et Thérapeutique : Visualisation de l’hémorragie et hémostase endoscopique : sclérose adrénergique

•  TDM abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste iodé

En l’absence de contre-indication
En cas de visibilité insuffisante ou d’hémostase impossible à la coloscopie totale
Diagnostique et Thérapeutique : Localise le saignement et permet une embolisation radiologique

•  TTT chirurgical : Colectomie segmentaire d’hémostase

Après échec du TTT endoscopique et radiologique ou récidive
Après localisation précise pré-opératoire du site hémorragique

•  TTT chirurgical : Colectomie ‘à l’aveugle’

Seulement chez les patients ayant des diverticules diffus du côlon et sans localisation précise pré-opératoire du saignement
– En cas de saignement distillant :

•  Coloscopie totale

Après préparation colique
Diagnostique et Thérapeutique : Visualisation de l’hémorragie et hémostase endoscopique = sclérose adrénergique

> Complications de la diverticulite

La prise en charge thérapeutique des complications de la diverticulite dépend de la classification de Hinchey.

Classification de Hinchey

> Abcès sigmoïdien

Clinique :
– Douleur abdominale majeures
– Masse palpable
– Fièvre résistante au traitement
Paraclinique :
– TDM AP : Collection hypodense avec rehaussement de la paroi

TTT :
– Taille
– Taille > 5cm ou stade II : drainage percutané
– Examen cyto-bactériologique du liquide de ponction
– Drainage chirurgical en cas d’impossibilité ou d’échec

> Péritonite généralisée (Item 275)

Péritonite secondaire : Perforation de paroi colique
Péritonite tertiaire : Rupture d’un abcès

Clinique :
– Décès dans 20% des cas
– Contracture abdominale invincible (ventre de bois)
– Sepsis sévère

Paraclinique :
– TDM AP :  Perforation = fuite extra-digestive d’air (pneumopéritoine) ou de produit de contraste (épanchement liquidien péritonéal)

TTT :
– Urgence médico-chirurgicale
– Hospitalisation en urgence en soins intensifs chirugicaux ou réanimation
– Conditionnement :

•  Prévenir Chirurgien digestif et Anesthésiste
•  A jeun
•  Pose VVP
•  Rééquilibration hydro-électrolytique
•  Remplissage vasculaire si sepsis sévère
•  Bilan pré-opératoire

- TTT médical :

•  ATBthérapie probabiliste, double et synergique, IV, active sur les germes aéro-anaérobies digestifs :
•  C3G : Cefotaxime 1g/8h + Métronidazole 500mg/8h pendant 14j
• Secondairement adaptée à l’ATBgramme

- TTT chirurgical :

•  Exploration chirurgicale en urgence par laparotomie
•  Prélèvements et Analyse bactériologiques
•  Traitement chirurgical (résection-anastomose ± stomie de protection ou Hartman)
•  Lavage de la cavité péritonéale au sérum tiède 10L
•  Examen AnaPath de la pièce opératoire

> Fistule diverticulaire

Fistule sigmoïdo-vésicale le plus souvent
Drainage spontané de l’abcès ou du diverticule inflammatoire dans un organe adjacent
(Vessie, urètre, vagin, utérus, ovaire, grêle, peau)

Clinique :
– Disparition des signes de diverticulite par drainage
– Pneumaturie, fécalurie, infections urinaires, pollakiurie

Paraclinique :
– TDM AP : Pneumocystie (présence d’air dans la vessie)
– Lavement aux hydrosolubles ou coloscanner si doute

TTT :
– Traitement chirurgical à froid :
• Résection anastomose en 1 temps ± stomie de protection en amont

> Sténose diverticulaire

Occlusion mécanique : niveau transitionnel au scanner
Occlusion fonctionnelle : iléus paralytique

Clinique :
– Syndrome occlusif progressif pseudo-tumoral

•  Douleur abdominale, constipation, fausses diarrhées, occlusion

- Masse sigmoïdienne à la palpation

Paraclinique :
– TDM AP :

•  Sténose régulière, centrée et longue (≠ cancer) avec niveau transitionnel franc (occlusion mécanique)
•  Recherche des signes de cancer (ADP, métastase)

TTT :
– Traitement chirurgical :  En cas de sténose symptomatique ou si le cancer n’a pu être éliminé par le scanner

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique d’une diverticulite non compliquée (GCB 2007)

1. Règles hygiéno-diététiques

Bien que la teneur basse en fibre dans l’alimentation de type occidental ou industrialisé est le principal facteur incriminé dans la survenue des diverticules aucune étude n’a démontré l’efficacité d’une modification de la teneur en fibres dans la prévention primaire ou secondaire de diverticulite
– Régime riche en fibres NON recommandé
– Activité physique régulière et adpatée
– Proscrire AINS et Corticoïdes

2. Hospitalisation

Seulement en cas de mauvaise tolérance clinique :
– Irritation péritonéale
– Impossibilité de maintenir une hydratation orale
– Absence d’amélioration après 48 à 72 heures de TTT ambulatoire
– Impossibilité de surveillance ambulatoire / Terrain fragilisé
– Signes de gravité scanographiques

3. Conditionnement

- Repos
– A jeun
– VVP
– Rééquilibration hydro-électrolytique
– SNG si vomissements itératifs

4. TTT médical

> TTT étiologique :

• Biantibiothérapie en urgence par voie IV, active sur les germes digestifs aéro et anaérobies, relais per os après 48H d’apyrexie pour une durée totale de 7 à 10 jours

•  Amoxicilline + Acide clavulanique
•  Ou Fluoroquinolones + Imidazolé : Ofloxacine + Métronidazole
•  Ou C3G + Imidazolé : Cefotaxime + Métronidazole

> TTT symptomatique :

• TTT Antalgiques IVL : Paracetamol 1g 4x/j
• TTT Antispasmodiques IVL : Phloroglucinol 2amp 3x/j
• TTT Antiémétiques IVL : Metoclopramide 10mg 3x/j

5. TTT chirurgical prophylactique : Sigmoïdectomie ou Colectomie à froid avec anastomose colo-rectale en 1 temps

Indications :
– Après la 1ère poussée si :

•  Signes de gravité scannographiques
•  OU Sujet jeune
•  OU terrain immunodéprimé

- Après la 2ème poussée à discuter chez les autres patients

Coloscopie pré-opératoire systématique (Elimination d’un cancer colorectal synchrone)

Examen AnaPath de la pièce opératoire