Objectifs ECN / CNCI :

- Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë chez l’enfant et chez l’adulte.
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

 

Plan
Examen clinique
Examens paracliniques
Complications / Diagnostics différentiels
Prise en charge thérapeutique

 

Fiche

 

Partie 01 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Terrain : sujet jeune (entre 10 et 30 ans le plus souvent)

Caractéristiques de la douleur abdominale :
– Début brutal puis continue (sans paroxysme)
– Siège : FID ou parfois à départ épigastrique puis migration en FID
– Point de Mac Burney ± Défense
– Sans irradiation

Signes associés :
– Fièvre
– Nausées / Vomissements
– Langue saburrale
– Diarrhée

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU +++
– Fièvre ≈ 38-38,5°C

> Palpation :

Du moins douloureux au plus douloureux
– Défense / Contracture en FID
– Signe de Blumberg : Douleur à la décompression de la FID
– Signe de Roswing : Douleur à la décompression de la FIG
– Toucher rectal :

•  Douleur à D
•  Douleur au cul de sac de Douglas si Péritonite appendiculaire

- Toucher vaginal :

•  Douleur à D

- Orifices herniaires libres

3. Variantes anatomiques

> Appendicite pelvienne

- Douleur hypogastrique
– Signes fonctionnels urinaires associés :

•  Dysurie
•  Pollakurie

- Signes rectaux associés :

•  Ténesme
•  Diarrhée
•  Faux besoins

> Appendicite rétro-caecale

- Psoïtis
– Douleur lombaire

> Appendicite sous-hépatique

- Douleur / Défense de l’hypochondre droit
– Différenciée de la cholécystite par l’échographie abdominale (ou TDM)

> Appendicite méso-cœliaque

- Douleur / Défense péri-ombilicale
– Iléus grêlique réflexe

 

Partie 02 : Examens paracliniques

1. Biologiques

- Béta-HCG +++
– NFS/Plaquettes → HLPNN > 10000/mm3
– Ionogramme sanguin
– Glycémie
– Urée / Créatininémie
– Bilan hépatique complet avec :

•  ASAT / ALAT
•  GGT / PAL
•  LDH
•  Bilirubine libre et conjuguée

- Bilan inflammatoire : CRP / PCT / Fibrinogène
– Bilan pré-opératoire :
• Hémostase : TP/TCA

•  Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI

- Hémocultures aéro-anaérobies en cas de fièvre
– ECBU selon BU

2. ECG

3. Imagerie

> TDM abdomino-pelvien avec injection de PDC iodé

En l’absence de contre-indication
Examen de référence
Quasi-systématique maintenant
Recherche :
– Diamètre de l’appendice > 8 mm
– Paroi appendiculaire > 3 mm
– Aspect en cocarde
– Epanchement ou abcès péri-appendiculaire
– Présence d’un stercolithe appendiculaire

> Echographie abdominale

En 1ère intention devant :
– Pathologie gynéco-obstétrique (femme en âge de procréer)
– Enfant
– Homme mince
– Appendicite non compliquée
– TDM non disponible
Recherche des mêmes signes qu’à la TDM

> Abdomen Sans Préparation (ASP)

Peu d’indications restantes :
– Recherche de niveaux hydro-aériques = Anse sentinelle en fosse iliaque droite
– Recherche de pneumopéritoine = Perforation digestive (Centrée sur les coupoles)
– Recherche d’un calcul radio-opaque = Stercolithe

 

Partie 03 : Complications et diagnostics différentiels

1. Abcès appendiculaire

- Fièvre > 38,5°C
- Masse en FID rarement palpable
- Iléus réflexe
- Image arrondie liquidienne ± présence d’un NHA au TDM

2. Plastron appendiculaire

Infiltration des tissus péri-appendiculaire avec accolement de l’épiploon à l’appendice
- Masse mal limitée de la FID douloureuse à la palpation

3. Péritonite appendiculaire

- Contracture généralisée
- Iléus réflexe
- Violente douleur aux touchers pelviens au niveau du cul de sac de Douglas
- Examens paracliniques non obligatoires et ne doivent pas retarder la prise en charge thérapeutique
- En 1 temps : Inaugural de l’appendicite
- En 2 temps : Rupture d’un abcès
- En 3 temps : Rupture d’un abcès secondaire d’un plastron

4. Diagnostics différentiels

- Adénolymphite mésentérique +++
- Invagination intestinale aiguë (IIA)
- Gastro-entérite
- Cholécystite aiguë
- Pathologies gynécologiques : GEU / Kyste / Salpingite
- Hématome du psoas
- Colique néphrétique
- Diverticule de Meckel

 

Partie 04 : Prise en charge thérapeutique

Urgence chirurgicale
Prévenir le chirurgien digestif et l’anesthésiste
Hospitalisation en urgence en chirurgie digestive

1. Conditionnement :

- Repos au lit
- A jeun
- Pose VVP
- Rééquilibration hydro-électrolytique

2. TTT chirurgical :

- Appendicectomie en urgence
• par laparotomie de Mac Burney (si non compliquée)
• ou cœlioscopie
- Prélèvements bactériologiques en cas de complications
- Envoi de la pièce en AnaPath et des prélèvements en Bactériologie
- TTT des complications
- Toilette péritonéale

3. TTT médical :

- ATBthérapie monodose en cas d’appendicite non compliquée
- ATBthérapie pendant 7j en cas d’appendicite compliquée

•  Amoxicilline + Ac Clavulanique en l’absence d’allergie
•  Céphalosporine de 3e génération + Métronidazole en cas de péritonite

4. TTT symptomatique :

- TTT antalgique : Paracetamol 1g / 4h IVL
- TTT anti-spasmodique : Phloroglucinol 80mg / 8h IVL

5. TTT des complications :

> Plastron appendiculaire

- TTT médical par ATB pendant 7j
- TTT chirurgical à froid à 3 mois
- Envoi de la pièce en AnaPath et des prélèvements en Bactériologie

> Abcès appendiculaire

- Si peu volumineux : TTT chirurgical : Exérèse de l’abcès et Appendicectomie
- Si volumineux :

•  TTT radiologique : Drainage scanno-guidé per-cutané
•  TTT médical par ATB pendant 7j
•  TTT chirurgical à froid à 3 mois : Appendicectomie
•  Envoi de la pièce en AnaPath et des prélèvements en Bactériologie

> Péritonite appendiculaire

- Urgence vitale / Pronostic vital engagé
- TTT chirurgical en urgence:

•  Cœlioscopie +++ Informer le patient du risque de conversion en laparotomie
•  Exploration de la cavité abdominale
•  Prélèvements bactériologiques
•  Appendicectomie
•  Envoi de la pièce en AnaPath et des prélèvements en Bactériologie
•  Toilette péritonéale

- TTT médical en urgence:

•  ATBthérapie probabiliste, double, large spectre pendant 7j

- TTT symptomatique

6. Surveillance