Objectifs ECN / CNCI :
- Diagnostiquer une hémorragie digestive.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

 

Plan
Définition

Diagnostics différentiels
Examens clinique et paracliniques
Etiologies
Prise en charge thérapeutique

 

Fiche

 

Partie 01 : Définitions

• Hématémèse : Rejet de sang par la bouche au cours d’un effort de vomissement
• Méléna : Selles noires nauséabondes correspondant à du sang digéré
• Rectorragie : Emission de sang rouge par l’anus
• Hémorragie digestive haute : Hémorragie provenant en amont de l’angle duodéno-jéjunale
• Hémorragie digestive basse : Hémorragie provenant en aval de l’angle duodéno-jéjunale

Attention :
- Une hématémèse provient toujours d’une hémorragie digestive haute
- Un méléna peut également provenir d’une hémorragie digestive basse : grêle ou colon droit
- Une rectorragie peut également provenir d’une hémorragie digestive haute massive

 

Partie 02 : Diagnostics différentiels

1. Fausses hémorragies digestives hautes :

- Hémoptysie
- Sang ORL dégluti
- Vomissements de substances rouges :

•  Betteraves
•  Vin rouge
•  Grenadine

2. Fausses hémorragies digestives basses :

- Fissure anale
- Hémorroïdes
- Lésion traumatique (ulcération thermométrique ++, corps étranger)
- Cancer anal
- TTT par fer

 

Partie 03 : Examens clinique et paracliniques

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- RGO / UGD
- Cirrhose ± VO
TTT : AINS / AVK / AAP
Allergies
Toxiques : OH +++
Eliminer une fausse hématémèse
Autres hémorragies asscociées
Signes fonctionnels :
- Douleurs épigastriques ulcéreuses / Douleur thoracique
- Vomissements précédant l’évènement : Mallory-Weiss ?
- Troubles du transit récent
- Malaise
- AEG

> Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C, Dextro, Hemocue, Poids
- Choc hémorragique ?
- Tachycardie/Polypnée : Sd anémique
- Perte de poids récente : Cancer
- Prise de poids récente : DOA

Inspection :
- Paleur cutanéo-conjonctivale
- Signes de cirrhose :

•  IHC : Angiomes stellaire / Erythrose palmaire / Hippocratisme digitale / Leuconychie / Ictère
•  HTP : CVC / Ascite
•  Signes d’imprégnation OH : Hypertrophie parotidienne / Rhinophyma

- Syndrome hémorragique :

•  Purpura
•  Hémorragie conjonctivale et/ou gingivale
•  Autres extériorisations

- Signes de choc (Item 200)

Palpation :
- Toucher rectal (TR) : Présence de rectorragie / méléna / tumeur
- Hépatomégalie dure ± Splénomégalie : Cirrhose
- Ascite

Auscultation :
- Souffle systolique fonctionnel d’anémie

2. Examens paracliniques

> FOGD

En urgence (dans les 6h) si signes de gravité
Dans les 24h sinon
En 1ère intention en cas d’hémorragie digestive haute, de méléna ou rectorragies massives

Après mise en route d’un TTT empirique par :
- IPP IVSE forte dose : Bolus 80mg puis 8mg/h pendant 72h
- Sandostatine IVSE 25µg/h
- Transfusion de produits sanguins si nécessaire

Diagnostique :
- Localise l’origine du saignement

Pronostique :
- UGD : Score de Forrest

- VO : Classification des VO

Thérapeutique :
- Sclérose par injection de sérum adrénaliné
- Coagulation thermique
- Ligatures élastiques
- Clips hémostatiques

Pour accélérer la vidange gastrique et ainsi faciliter la FOGD :
- Erythromycine 250 IVL 30min avant le geste

> Recto-sigmoïdoscopie

En 1ère intention en cas de rectorragies non massives et coloscopie totale impossible

> Coloscopie totale avec iléoscopie

En 2e intention après FOGD et rectosigmoïdoscopie ‘blanches’
Après préparation colique si possible
Sous AG

Diagnostique :
- Localise l’origine du saignement

Thérapeutique :
- Sclérose par injection de sérum adrénaliné
- Clips hémostatiques

> Vidéo-capsule grêlique

Après FOGD et Coloscopie totale ‘blanches’
Recherche un saignement d’origine grêlique
Oriente l’entéroscopie thérapeutique
Contre-indiquée en cas de suspicion de lésion obstructive
Transit grêlique aux hydrosolubles systématique

> TDM abdomino-pelvien avec injection de PDC iodé

Visualise un saignement actif au temps artériel Guide une éventuelle embolisation artérielle radiologique en cas d’échec du traitement endoscopique

> Bilan biologique en urgence

- NFS/Plaquettes
- Hémostase complète : TP/TCA ± INR, Fibrinogène ± FV
- Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
- Ionogramme sanguin
- Urée / Créatininémie
- Bilan hépatique complet
- Albumine (Score de Child-Pugh)
- Troponine
- GDS / Lactates (en cas de signes de gravité)
- Calcium ionisé (en cas de choc hémorragique)

> ECG

Partie 04 : Etiologies

1. Hémorragies digestives hautes

> Sans HTP

- UGD (Item 290)
- Cancer de l’estomac ou de l’œsophage (Item 150)
- Syndrome de Mallory-Weiss
- Œsophagite/Gastrite peptique / radique / caustique
- Ulcère de Dieulafoy
- Ulcère du collet d’une hernie hiatale
- Fistule aorto-digestive
- Angiodysplasie gastrique
- Hémobilie (très rare) traumatique ++
- Wirsungorragie (très rare)

> Avec HTP

- Rupture de VO
- Rupture de varices cardio-tubérositaires
- Gastropathie hypertensive
- Ectasies vasculaires antrales

2. Hémorragies digestives basses

> Extériorisation d’une hémorragie digestive haute (10%)

> Grêle

- Angiodysplasie
- Tumeur du grêle
- Diverticule de Meckel

> Colon

- Cancer colo-rectal (Item 148)
- Diverticulose (Item 234)
- Angiodysplasie colique
- Colite ischémique / infectieuse / radique
- MICI en poussée (Item 118)

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

Urgence diagnostique et thérapeutique / Pronostic engagé (si signes de gravité)

Hospitalisation en service de médecine ou réanimation (si signes de gravité)
Arrêt de tout TTT interférant avec la coagulation : AVK / AAP

1. Conditionnement :

- Repos au lit strict
- Monitorage avec scope cardio-tensionnel
- 2 VVP de bon calibre
- Oxygénothérapie nasale systématique
- A jeûn
- Sondage urinaire
- Attention : Pas de sondage naso-gastrique
- Rééquilibration hydro-electrolytique
- Prélèvement du bilan sanguin en urgence

2. Prise en charge du choc hémorragique :

- Appel des réanimateurs
- Remplissage vasculaire ± amine vasopressive : Noradrénaline
- Transfusion de CGR, PFC, Plaquettes, Fibrinogène
- IOT avec ventilation mécanique

Objectifs :
- Hb > 10g/dl si coronaropathie
- Hb > 7g/dl chez les autres
- Plaquettes > 50 G/l
- TP > 50%
- Fibrinogène > 1,5g/l
- Calcémie ionisé normale

3. TTT symptomatique :

Mise en route d’un TTT empirique par :
- IPP IVSE forte dose : Bolus 80mg puis 8mg/h pendant 72h
- Sandostatine IVSE 25µg/h

Correction d’un surdosage AVK :
- Vitamine K 10mg + PPSB

4. TTT étiologique :

- FOGD ± Recto-sigmoïdoscopie ± Coloscopie totale avec iléoscopie
- TTT hémostatique endoscopique : sclérose / ligature / clips
- UGD / Mallory-Weiss : IPP forte dose 72h puis simple dose pendant 3 à 6 semaines (Item 290)
- Rupture VO : Sandostatine 5j + Recherche et TTT d’une DOA + Prise en charge étiologique de l’HTP
- Angiodysplasie : Electrocoagulation au plasma Argon
- En cas d’échec de TTT endoscpique : Sonde de tamponnement œsophagienne (Sonde de Blakemore) en attendant soit :

•  Angio-TDM abdominopelvien avec artério-embolisation en cas d’échec du TTT endoscopique
•  Shunt porto-systémique intra-hépatique (TIPS)
•  TTT chirurgical : Œsophagectomie/Gastrectomie/Colectomie d’hémostase en cas d’échec du TTT radiologique

5. TTT préventif

En cas de VO :
- ATBprophylaxie pour prévenir la translocation bactérienne digestive et la surinfection d’ascite

•  Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j PO pendant 7 jours
•  OU : Norfloxacine 400mg/12h PO pendant 7 jours

- Prévention Délirium tremens :

•  Hyperhydratation
•  Suppplémentation vitaminique B1, B6, PP
•  Anxiolytique / Sédatif : BZD 3x/j PO

- Prévention encéphalopathie hépatique : Lactulose PO

Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements