Objectifs ECN / CNCI :

- Diagnostiquer une tumeur du foie primitive et secondaire.

 

Plan
Tumeurs malignes
Tumeurs bénignes

 

Fiche

 

Partie 01 : Tumeurs malignes

1. Carcinome Hépato-Cellulaire (CHC) (HAS 2010)

> Physiopathologie

Tumeur développée aux dépens des hépatocytes
Vascularisée par une branche de l’artère hépatique sans vascularisation portale
Diagnostic tardif et taux de survie à 5 ans
Terrain : homme (80%) entre 50-60 ans
Facteurs favorisants (Hépatopathie sous-jacente (90%)):
- VHC (Effet carcinogène direct)
- VHB (Effet carcinogène direct)
- Alcool (Effet potentialisateur)
- Hémochromatose
- NASH

Evolution : Cirrhose → Macronodule → Dysplasie → CHC

> Prévention

- Primaire :

•  Arrêt de l’alcool
•  Education du patient cirrhotique
•  Vaccinations VHB
•  Activité physique
•  Prévention toxicomanie intra-veineuse (seringues propres)

- Secondaire :

•  Dépistage chez le cirrhotique : AFP + Echographie hépatique /6 mois
• Incidence annuelle de 1-5% : risque cumulé 5-25% à 5 ans
• Dépistage souvent difficile du fait du contexte socio-économique

> Examen clinique

Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Facteurs favorisants de CHC
- Autres cancers ?
TTT / Allergie
Circonstance de découverte :
- Longtemps asymptomatique, AEG
- Décompensation d’une cirrhose

Signes fonctionnels :

- Gène à type de pesanteur de l’hypochondre D
- Douleur abdominale aiguë pseudo-chirurgicale :

•  Nécrose tumorale mimant un abcès hépatique
•  Hémorragie (intra-hépatique, sous-capsulaire)
•  Complications : hémopéritoine, embolie pulmonaire

Examen physique

Palpation :
Recherche d’une extension locale :
- Palpation d’une masse épigastrique ou de l’hypochondre droit
- Hépatomégalie irrégulière
- Souffle systolique au niveau de l’aire pré-hépatique
- Signes de cirrhose sous-jacente (Item 228) :

• IHC
• HTP

Recherche d’une extension régionale : recherche d’un ganglion de Troisier

Recherche d’une extension générale :

•  Signe du flot : Ascite carcinomateuse
•  Recherche d’une carcinose péritonéale (au TR ou à la palpation)

> Examens paracliniques

Confirmation diagnostique :

Echo-doppler hépatique et abdominale
Le plus souvent, découverte dans le cadre de la surveillance d’une hépatopathie chronique.
Recherche :
- Signes de cirrhose
- Nodule hypoéchogène homogène de petite taille OU
- Nodule hyperéchogène hétérogène de grande taille
- Hypervascularisé au doppler +/- échographie de contraste
- Recherche de thrombose portale ou sus-hépatique
- Signes d’hypertension portale
- Ascite

TDM TAP + IRM TAP sans et avec injection de produit de contraste
En l’absence de contre-indication
Recherche :
- Avant injection : spontanément hypodense (hypoT1)
- Extension à distance : ganglion
- Temps artériel : hypervasularisé = réhaussement
- Temps portal et tardif : Wash-out = hypodense

Alpha-Fœto-Protéine (AFP)
Forte valeur prédictive si AFP > 200 ng/ml

Ponction-Biopsie Hépatique (PBH) (HAS 2010)
Non systématique
Trans-pariétal ou Trans-jugulaire en fonction du bilan d’hémostase

Critères de Barcelone actualisée (AASLD 2005) :
En cas de découverte d’un nodule chez un malade atteint de cirrhose :

• Nodule
• Nodule entre 1 et 2 cm : TDM + IRM : diagnostic de CHC en présence d’une image typique (hypervascularisée + wash-out) avec les 2 méthodes d’imagerie ; dans les autres cas, biopsie
• Nodule > 2 cm : TDM ou IRM + alfa-fœtoprotéine (AFP) : diagnostic de CHC en présence d’une image hypervascularisée associée soit à une image de wash-out soit à une AFP > 200 µg/L ; dans les autres cas, biopsieIndications de la PBH en cas de nodule hépatique à l’échographie dans un contexte de cirrhose (HAS 2010)Indications de la PBH en cas de nodule hépatique à l’échographie dans un contexte de cirrhose

En l’absence de cirrhose, PBH si Nodule > 1 cm

Bilan d’extension :

TDM thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de PDC iodé
En l’absence de contre-indication
Evalue l’envahissement :
- Local (organes de voisinage)
- Régional (ADP)
- Général (foie, poumon, carcinose péritonéale, ovaires, surrénales)

Selon points d’appel :
- TDM cérébrale
- Scintigraphie osseuse

Bilan pré-hérapeutique :
- Bilan hépatique complet :

•  ASAT/ALAT, GGT/PAL, LDH, Bili totale et conjugée
•  Albumine
•  TP/Facteur V
•  Calcul du score de Child-Pugh et de MELD

- Bilan nutritionnel :

•  Score OMS
•  Albumine / pré-albumine / Protidémie / EPPS

- Bilan d’opérabilité :

•  Bilan respiratoire : EFR + GDS
•  FOGD systématique
•  Consultation ORL ± Panendoscopie
•  Bilan standard : Cs Anesthésie
  •  NFS/Plaquettes, Iono, Urée/Créat
  •  Bilan d’hémostase : TP/TCA, Fibrinogène
  •  Bilan pré-transfusionnel : Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
•  Bilan pré-chimiothérapie : Cs Cardio avec ECG + ETT (5-FU)

2. Métastases hépatiques

> Physiopathologie

Fréquentes : 70% des tumeurs malignes du foie (site fréquent)
Primitif : CCR très souvent
Synchrones ou métachrones
Isolées ou associées

> Examen clinique

Asymptomatique le plus souvent
Symptomatique :
- AEG
- Douleur hypochondre droit
- Hépatomégalie
- Ictère

> Examens paracliniques

Biologiques
- Cholestase fréquente
- ↑ Marqueurs tumoraux : ACE (CCR, pancréas et bronches)

Imagerie
- Echographie hépatique et abdominale

•  Lésion hypoéchogène
•  Non hypervascularisée(métastase fibreuse de CCR)
•  Multiples = argument diagnostique

- TDM abdominale sans et avec PDC iodé

•  Lésion hypodense
•  Pas de rehaussement
•  Ou image en cocarde (nécrosée)
•  Ou image kystique avec cloisons

Ponction-Biospie Hépatique (PBH)
Non systématique si :
- Tumeur connue récente (
- La tumeur précède les nodules
- Imagerie compatible

Partie 02 : Tumeurs bénignes