Objectifs ECN / CNCI :

- Diagnostiquer une tumeur du colon et une tumeur du rectum.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Anatomopathologie / Facteurs de risque ADK
Examen clinique
Examens paracliniques
Classification TNM
Prise en charge thérapeutique
Surveillance

Dépistage
Formes familiales de CCR

 

Fiche

 

Partie 01 : Anatomopathologie et facteurs de risques

1. Polypes

Polype hyperplasique = ne dégénère pas

Polype adénomateux = adénome = Tis

Facteurs de risque de transformation :

•  Taille > 1cm
•  Nombre > 3
•  Degré de différenciation (de dysplasie)
•  Base sessile (base d’implantation large)
•  Composante villeuse > 25%

2. Adénocarcinome +++

Type cellulaire :

•  ADK Liberkhunien +++
•  ADK colloïde ou mucineux
•  ADK avec contingent de cellules en bague à chaton
• → Doit faire rechercher un cancer de l’estomac associé

Facteurs de risque ADK

Niveau de risque croissant en descendant
- Âge > 50 ans
- Alimentation riche en protéines
- Charcuterie
- Obésité
- Alcool (bière)
- Tabac
- ATCD personnels (polypes, coloscopie)
- ATCD familiaux au 1er degré
- MICI : Maladie de Crohn et RCH
- Acromégalie
- PAF
- HNPCC

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

> Général

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- HNPCC
- PAF
- ATCD néoplasiques sur 3 générations
Recherche FDR
Toxiques : OH – Tabac

> Signes fonctionnels :

- AEG : Asthénie, Amaigrissement, Anorexie
- Masse abdominale ou rectale
- Douleurs abdominales à types de coliques intermittentes
- Troubles du transit : diarrhée, constipation, alternance D/C
- Rectorragies : toute rectorragie chez un patient > 40 ans doit être explorée en coloscopie totale (même si des hémorroïdes sont présentes)
- Anémie (pâleur, dyspnée) ferriprive (ongles cassants)
- Syndrome rectal :

•  Epreintes / Ténesmes / Faux besoins

- Syndrome occlusif

•  Douleurs abdominales + Arrêt des matières et des gaz + Vomissements fécaloïdes
•  Météorisme abdominal
•  Douleur de la fosse iliaque droite (souffrance caecale)
•  Perforation digestive → péritonite stercorale

2. Examen physique

> Inspection :

- Etat général
- Etat nutritionnel

> Palpation :

Recherche d’une extension locale :
- Palpation d’une masse abdominale
- TR

•  Palpation d’une tumeur rectale(mobilité, localisation)
•  Présence de sang sur le doigtier
•  Distance du pôle inférieur (marge anale, ligne pectinée)
•  Tonicité du sphincter

Recherche d’une extension générale :
- Hépatomégalie nodulaire métastatique
- Signe du flot : Ascite carcinomateuse
- Recherche d’une carcinose péritonéale (au TR ou à la palpation)
- Recherche d’un ganglion de Troisier

 

Partie 03 : Examens paracliniques

1. Confirmation diagnostique

> Recto-coloscopie complète

A jeun, après préparation colique
Après information et signature d’un consentement éclairé
Sous AG après Cs Anesth et contrôle de l’hémostase
A la recherche de tumeur synchrone, polypose, MICI :
- Aspect / Taille
- Localisation
- Biopsies multiples + examen AnaPath

Aspect macroscopique :
- Lésion ulcéro-végétante, infiltrante, fragile, saignant au contact

> Coloscanner

En cas de coloscopie incomplète

2. Bilan d’extension

> TDM thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de PDC iodé

En l’absence de contre-indication
Evalue l’envahissement :
- Local (organes de voisinage)
- Régional (ADP)
- Général (foie, poumon, carcinose péritonéale, ovaires)

> Echo-endoscopie rectale systématique

Evalue l’envahissement loco-régional :
- Envahissement pariétal
- Envahissement ganglionnaire
Si lésion superficielle → mucosectomie endoscopique

> IRM pelvienne

Indispensable pour les T3 ou T4
Evalue l’envahissement loco-régional :
- Marges latérales par rapport au fascia recti : facteur pronostic de récidive fondamental pour les tumeurs T3. Une marge

> Rectoscopie au tube rigide

Souvent demandée pour les tumeurs rectales non palpables au TR
Permet d’apprécier la distance entre le pôle inférieur de la tumeur et le sphincter interne

> Selon points d’appel

- TDM cérébrale
- Scintigraphie osseuse
- TEP-scan à discuter

> Bilan hépatique complet

3. Marqueurs tumoraux : ACE

Pas d’intérêt diagnostique
Utile pour le suivi

4. Bilan pré-hérapeutique

> Bilan nutritionnel

- Score OMS
- Albumine / pré-albumine / Protidémie / EPPS

> Bilan pré-opératoire

- Bilan respiratoire : EFR
- Bilan standard : • NFS/Plaquettes, Iono, Urée/Créat
• Bilan d’hémostase : TP/TCA
• Bilan pré-transfusionnel : Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
- Cs Anesthésie

> Bilan pré-chimiothérapie

Cs Cardio avec ECG + ETT (5-FU)

 

Partie 04 : Classification TNM

Il faut au moins 12 ganglions étudiés
Le risque de dissémination lymphatique existe dès que la sous-muqueuse est envahie (T1)
Les rectums moyens et bas sont dépourvus de séreuseClassification TNM Tumeurs du colon et du rectum

 

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

1. Mesures générales

Prise en charge globale et multidisciplinaire / RCP / Programme personnalisé de soins
Consultation d’annonce / Plan cancer
Psychothérapie de soutien / Association de patients / 100% / ALD30
Bilan pré-opératoire et Cs Anesth / Evaluation de l’état nutritionnel / Pose de chambre implantable

2. Education thérapeutique et adaptation du mode de vie

Information sur la maladie et les traitements, ressources et aides disponibles
Information sur le risque de stomie définitive ou temporaire (30%) au mieux par un infirmier stomato-thérapeute :
- Appareillage adapté
- Toilette de la stomie
- Conseils diététiques
- Activité physique adaptée
- Reprise d’une activité professionnelle

3. PEC des cancers colorectaux

4. Thérapies ciblées

En association à la chimiothérapie en 1ère ou 2nde ligne dans les cancers métastatiques
- Anticorps monoclonal anti-VEGF : Bevacizumab (anti-vasculaire)
Risques : défaut de cicatrisation, thrombo-embolie, HTA, protéinurie, précautions : BU
- Anticorps monoclonal anti-EGFR (KRAS sauvage) : Cetuximab

5. TTT préventif

- Vaccincation contre l’hépatite B et A
- Vaccination anti-grippale annuelle et anti-penumococcique / 5 ans
- Prévention DT
- Prévention VO

6. Mesures associées

- Information : Annonce du diagnostic
- Education du patient
- Eviter l’automdécation
- ALD 100%
- Reclassement professionnel
- Soutien psychologique
- Associations de malades

 

 

Partie 06 : Surveillance (HAS 2008)

En l’absence de récidive, la durée de surveillance d’un patient traité pour CCR est de 5 ans.
Au-delà de cette durée, le patient reste à risque élevé de cancer et doit bénéficier d’une coloscopie tout les 5 ans.

1. Clinique

Tous les 3 mois pendant 3 ans, puis tous les 6 mois pendant 2 ans
- Apparition de complications liées au traitement
- Signes d’appel de récidive locale ou à distance
- Réinsertion socioprofessionnelle
- Qualité de vie du patient :
• Continence / Stomie
• Fonction sexuelle

2. Paraclinique

 

Partie 07 : Dépistage

1. Dépistage de masse

Toucher rectal + test Hemoccult 1x/an
Hommes et les femmes de 50 à 74 ans, à l’exclusion de :
- Symptomatologie digestive relevant d’un examen spécialisé
- Sujets ayant réalisés une coloscopie complète normale depuis moins de 5 ans ou présentant des antécédents personnels ou familiaux justifiant une surveillance endoscopique programmée

Coloscopie diagnostique en cas de résultat positif
Tout polype doit être réséqué en totalité puis analysé en anatomopathologie :
- Bénin : surveillance + dépistage familial
- Malin : colectomie complémentaire + dépistage familial

2. Dépistage individuel

Coloscopie chez les patients à risque élevé ou très élevé
Cs d’oncogénétique dans les formes familiales ou

3. Dépistage familial

Formes sporadiques : coloscopie à partir de 50 ans ou 10 ans avant l’âge d’apparition du cancer
Formes génétiques : coloscopie + oncogénétique

4. Dépistage HNPCC

Pour :
- Tous CCR
- Tous CCR avec CCR chez un apparenté au 1er degré quelque soit l’âge
- Chez un patient avec plusieurs CCR synchrones ou métachrones ou associés aux tumeurs du spectre HNPCC :
• COURGE : Colon, Ovaire, Urothélial, Rectum, Grêle, Endomètre

 

Partie 08 : Formes familiales de CCR
10% de formes familiales contre 90% de formes sporadiques
Les mêmes gènes sont impliqués dans les formes familiales et sporadiques