Objectifs ECN / CNCI :

- Expliquer les aspects épidémiologiques et les résultats des transplantations d’organe et l’organisation administrative.
- Expliquer les principes de choix dans la sélection du couple donneur receveur et les modalités de don d’organe.
- Argumenter les principes thérapeutiques, et les modalités de surveillance d’un sujet transplanté.
- Argumenter les aspects médico-légaux et éthiques liés aux transplantations d’organes.

 

Plan
Epidémiologie

Sélection du couple donneur-receveur

Indications de greffe hépatique / Contre-indications
Complications
Aspects médico-légaux et éthiques

 

Fiche

Partie 01 : Epidémiologie

4430 greffes d’organes en 2006 dont 2730 reins et 1030 foie
Autres organes greffés par ordre décroissant : cœur, poumons, pancreas, cœur-poumons, intestin
1800 patients en attente de greffe hépatique, 9200 en attente de greffe rénale fin 2006
Médiane d’attente d’un organe est de 18 mois pour le rein et 4 mois pour un foie
40 000 personnes vivent avec un organe transplanté

Partie 02 : Sélection du couple donneur-receveur

Compatibilité ABO ++
Systeme HLA le plus proche possible
Absence d’Ac anti HLA chez le receveur
Dans la mesure du possible : âge, taille, poids, sérologie (CMV) les plus proches possibles

Partie 03 : Indications et contre-indications des greffes hépatiques

1. Indications de greffe hépatique

- Cirrhose Child C en dehors d’une décompensation
- Cirrhose Child B avec

•  Encéphalopathie héâtique récidivante
•  Ascite réfractaire
•  Hémorragies digestives à répétition ou résistante au TTT
•  Infection du liquide d’ascite
•  Syndrome hépato-pulmonaire

- Hépatite fulminante
- CHC = Critères de Milan :

• 1 nodule < 5 cm
• 2 ou 3 nodules < 3 cm

- Cholangiocarcinome
- Atrésie des voies biliaires
- Cholangite sclérosante primitive
- Cirrhose biliaire primitive

2. Contre-indications des greffes hépatiques

- Cancers évolutifs
- Hépatites virales non contrôlées
- Autres processus infectieux évolutifs
- Troubles psychiatriques et sociaux
- Tares majeures : Insuffisance cardiaque, rénale ou respiratoire
- Age > 75 ans
L’absence de sevrage OH > 6 mois est discutée comme contre-indication.
La co-infection par VIH n’est pas une contre-indication si le VIH est contrôlé.

 

Partie 04 : Complications des greffes hépatiques

1. Chirugicales

- Hématomes
- Fistules biliaires
- Dysfonction primaire du greffon
- Thrombose de l’artère hépatique
- Thrombose porte

2. Immunologiques

- Rejet hyper-aigu : Mécanisme humoral sur transplantation anisogroupe (rarissime)
- Rejet aigu :

•  Lié à l’immunité à médiation cellulaire
•  Survient entre 7 et 21j post-greffe
•  TTT : bolus de corticoïdes + ↑ Tacrolimus

- Rejet chronique : Endartérite spumeuse artérielle

3. Infectieuses +++

- Bactérienne : PNP, pneumocystose
- Virale : CMV, EBV
- Fungique : Candida ++

4. Néoplasiques

- Sd lymphoprolifératif
- Cancers cutanés : Kaposi
- Cancers ORL : patients OH-Tabac

5. Liées aux TTT immunosuppresseurs 

• HTA
• Diabète
• IR
• infections, cancers

6. Récidives +++

 

Partie 05 : Aspects médico-légaux et éthiques

Encadrement de tout ce que relève de prélèvements et de greffes par l’Agence de BioMédecine (ABM)

1. Consentement présumé

- En absence de refus exprimé de son vivant sur le registre national de refus, tout patient décédé est donneur.
- En absence de connaissance de volonté du défunt, le médecin doit recueillir auprès des proches l’accord/opposition du défunt.
- Information à la famille des prélèvements envisagés

2. Règles d’attribution des greffons hépatiques

- Urgences extrêmes : Hépatite fulminante, Rejet aigu, Risque vital < 8j
- Liste d’attente selon :

•  Score MELD
•  Délai d’inscription
•  Présence d’un CHC
•  Distance géographique du donneur

3. Choix du donneur

> Donneur cadavérique = Etat de mort encéphalique

Comment confirmer l’état de mort encéphalique ?
- Définition : Destruction irréversible de l’ensemble des fonction cérébrales chez un sujet à cœur battant
- Clinique :

•  coma, aréactif, Glasqow 3
•  Abolition des réflexes du TC
•  Absence de ventilation spontanée = Test d’apnée

- Paraclinques : 1 des 2 :

•  2 EEG nuls, non réactifs, pendant 30 minutes effectués à 4H d’intervalle sans hypothermie et a distance des sédatifs
•  AngioTDM cérébral objectivant l’arrêt de la perfusion des 4 axes vasculaires cérébraux. Ischémie froide < 12h

> Donneur vivant

Conditions :

•  Lien de parenté au 1er degré
•  Famille ou toute personne apportant la preuve d’une vie commune > 2 ans avec le receveur
  •  Consentement du tribunal de grande instance
  •  Avis d’un comité d’expert
•  Poids du greffon ≥ 1% du receveur
•  Compatibilité ABO
•  Absence de contre-indications au don

4. Bilan pré-greffe = pré-don

> Immunologique

- Groupage 2 déterminations / Rhésus / RAI
- Statut HLA
- Sérologies VIH, VHB, VHC

> Biologique

- NFS/Plaquettes
- Hémostase complète
- Ionogramme sanguin
- Urée/Créatininémie
- Bilan hépatique complet
- PSA chez l’homme

> Imagerie

- Echographie abdominale
- TDAM TAP avec injection de PDC iodé
- Angio-TDM / Angio IRM / artériographie hépatique
- Bili-IRM
- FOGD + Coloscopie
- ETT
- Mammographie / Echogaphie pelvienne chez la femme
- Panoramique dentaire

> Opérabilité / Contre-indication

- Consultation anesthésique
- Consultation cardiologique : ECG / ETT ± Test d’ischémie
- Consultation stomatologique et ORL
- Consultation dermatologique
- Consultation pneumologique : EFR / GDS