Objectifs ECN / CNCI :

- Diagnostiquer une maladie de Crohn et une recto-colite hémorragique.

 

Plan
Maladie de Crohn
Recto-colite hémorragique

 

Fiche

Partie 01 : Maladie de Crohn

1. Epidémiologie

Gradient Nord-Sud : prévalence 1/1000
Adulte jeune : femme [20-30 ans] tout âge possible
Tabac = facteur déclenchant, aggravant, d’entretien
Prédisposition génétique : protéine CARD15 : NOD2 (15%)

2. Examen clinique (HAS 2008)

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Chirurgie digestive antérieure ?
- Cancer ?
Toxiques : OH – Tabac +++
TTT

Signes fonctionnels :
- AEG : Asthénie / Anorexie / Amaigrissement
- Diarrhée
- Douleurs abdominales
- Nausées / Vomissements
- Retard de croissance ou pubertaire (ado)
- Pâleur, dyspnée (anémie)

> Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU
- Fièvre ?

Atteinte digestive :
Peut atteindre l’ensemble du tube digestif
Topographie lésionnelle fixe dans le temps
Atteinte histologique transmurale
3 phases cliniques : inflammatoire, sténosante (sub-occlusions), perforante (fistules, abcès)
- Bouche : Aphtes récidivants
- Œsophage / Estomac : Œsophagite / Gastrite / UGD (Item 290)
- Grêle :
• Douleurs abdominales
• Syndrome de Köenig
- Colon :
• Douleurs abdominales
• Syndrome abdominal aiguë
• Syndrome dysentérique
- Rectum :
• Syndrome rectal (Dyschasie) :
▫ Epreintes / Ténesmes / Faux besoins / Impériosités / Diarrhée glaireuse
- Anus / Périné :
• Fissure
• Fistule
• Sténose
• Pseudo-marisque
• Abcès
• Ulcère

Causes de diarrhées chez une MICI :
- Inflammatoire : poussée
- Infectieuse : colonisation chronique, surinfection, dysentérie, IST
- Anatomique : grêle court, malabsorption-maldigestion, fistules internes
- Iatrogène : intolérance médicamenteuse

Atteintes extra-digestives :
- Rhumatologiques :

•  Spondylarthropathie (autonome) (Item 282)
•  Oligo-arthrite (corrélée à la poussée)
•  Ostéoarthropathie hypertrophiante

- Ophtalmologiques :

•  Uvéite antérieure aiguë (Item 212)
•  Episclérite (Item 212)

- Hépato-biliaires :

•  Stéatose

- Hématologiques :

•  Anémie mixte inflammatoire et carencielle (Item 297)
•  Thrombocytose inflammatoire
•  Vascularite / Thrombose

- Dermatologiques :

•  Erythème noueux
•  Aphtose / Pyoderma gangrenosum / Lésions orofaciales (MC)

- Autres : thyroïdite, pancréatite, atteinte pulmonaire, rénale …

3. Examens paracliniques (HAS 2008)

> Biologiques

- Bilan inflammatoire :
• NFS (anémie mixte, thrombocytose), VS, CRP, Fibrinogène, EPP (hyper-a2)
- Bilan nutritionnel :
• EPP (ALB, pALB), Ca/P/Mg, vitamines B9, B12, ADEK, hémostase, ferritinémie +/- récepteurs solubles de la transferrine
- Complications :
• Bilan infectieux : coproculture, EPS, (sérologies)
• Bilan hépatique (CSP)
• Bilan rénal
- Bilan pré-thérapeutique :
• Béta-HCG
• Activité et génotype de la TPMT (AZT ou 6-MP)
• Bilan pré-anti-TNFalpha
• Sérologies VIH après accord du patient
- Bilan immunologique :
• ASCA (Crohn 50% RCH 5%)
• ANCA (Crohn 20% RCH 70%)
• FAN, FR, TSH, TPO, TRAK, HLAB27

> Endoscopique

- FOGD + Jéjunoscopie
+
- Coloscopie + Iléoscopie

Systématique
- Sous AL ou AG
- Examen macroscopique
- Biopsies multiples étagées
- Examen bactério-parasito et AnaPath

Analyse :
- Macroscopique : Schéma daté et signé +++
• Atteinte iléale ou anale caractéristique rectum souvent sain
• Lésions discontinues avec intervalle de muqueuse saine
• Ulcérations aphtoïdes, polymorphes, carte de géographie
• Fissures, fistules, sténose, pseudo-polype cicatriciel
• Conservation de la mucosécrétion

- Microscopique :
• Atteinte transmurale = pancolite
• Granulome épithélioïde (Sensibilité 50%, non spécifique)
• Lésions non spécifiques :
▫ Infiltration lympho-plasmocytaire
▫ Abcès cryptiques
▫ Ulcérations
▫ Villosités irrégulières

> Imagerie

- Scanner abdomino-pelvien sans et avec injection de PCI et avec opacification digestive basse (ou IRM AP)
Devant un syndrome abdominal aigu

- Entéro-IRM sans et avec injection de Gadolinium et opacification digestive
Examen de référence de l’exploration des atteintes grêliques

- Entéroscanner

- Vidéocapsule
Après Transit baryté du grêle +++ pour éliminer une occlusion

- Entéroscopie dans certains centres

- IRM ano-périnéal ou Echo-endoscopie
Exploration des éventuelles lésions de la région ano-périnéale

Spondylarthropathie associée :
- Rx Bassin F
- Rx Sacro-iliaques F + P
- Rx Rachis complet F + P
- IRM

4. Complications (HAS 2008)

 

 

5. Prise en charge thérapeutique

HORS PROGRAMME

 

Partie 02 : Recto-colite hémorragique

1. Epidémiologie

Gradient Nord-Sud : prévalence 1/1000
Adulte jeune : homme tout âge possible
Tabac et appendicectomie = facteurs protecteurs
Moindre prédisposition génétique

2. Examen clinique (HAS 2008)

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Chirurgie digestive antérieure ?
- Cancer ?
Toxiques : OH – Tabac +++
TTT

Signes fonctionnels :
- AEG : Asthénie / Anorexie / Amaigrissement
- Diarrhée
- Douleurs abdominales
- Nausées / Vomissements
- Retard de croissance ou pubertaire (ado)
- Pâleur, dyspnée (anémie)

> Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids, Dextro, BU
- Fièvre ?

Atteinte digestive :
Atteinte isolée au colo-rectum : le rectum est toujours atteint
La limite muqueuse saine/pathologique va +/- loin dans le colon
Atteinte histologique limitée à la muqueuse
- Colon :
• Douleurs abdominales
• Syndrome abdominal aiguë
• Syndrome dysentérique
- Rectum :
• Syndrome rectal (Dyschasie) :
▫ Epreintes / Ténesmes / Faux besoins / Impériosités / Diarrhée glaireuse

Atteintes extra-digestives :
- Rhumatologiques :

• Spondylarthropathie (autonome) (Item 282)
• Oligo-arthrite (corrélée à la poussée)

- Ophtalmologiques :

•  Uvéite antérieure aiguë (Item 212)
•  Episclérite (Item 212)

- Hépato-biliaires :

•  Stéatose
•  Cholangite sclérosante primitive (autonome) → Cholangiocarcinome et Cirrhose Biliaire Secondaire

- Hématologiques :

•  Anémie mixte inflammatoire et carencielle (Item 297)
•  AHAI
•  Thrombocytose inflammatoire
•  Vascularite / Thrombose

- Dermatologiques :

• Erythème noueux
• Dermatose neutrophilique

- Autres : thyroïdite, pancréatite, atteinte pulmonaire, rénale …

Classification de Truelove et Witts
(légère / modérée / sévère)
- Nombre de selles/j
- Nombre de selles sanglantes/j
- Température
- FC
- Hémoglobine
- VS

2. Examens paracliniques (HAS 2008)

> Biologiques

- Bilan inflammatoire :
• NFS (anémie mixte, thrombocytose), VS, CRP, Fibrinogène, EPP (hyper-a2)
- Bilan nutritionnel :
• EPP (ALB, pALB), Ca/P/Mg, vitamines B9, B12, ADEK, hémostase, ferritinémie +/- récepteurs solubles de la transferrine
- Complications :
• Bilan infectieux : coproculture, EPS, (sérologies)
• Bilan hépatique (CSP)
• Bilan rénal
- Bilan pré-thérapeutique :
• Béta-HCG
• Activité et génotype de la TPMT (AZT ou 6-MP)
• Bilan pré-anti-TNFa
• Sérologies VIH après accord du patient
- Bilan immunologique :
• ASCA (Crohn 50% RCH 5%)
• ANCA (Crohn 20% RCH 70%)
• FAN, FR, TSH, TPO, TRAK, HLAB27

> Endoscopique

- Coloscopie + Iléoscopie
Systématique
Contre-indiquée en cas de colectasie
- Sous AL ou AG
- Examen macroscopique
- Biopsies multiples étagées
- Examen bactério-parasito et AnaPath

Analyse :
- Macroscopique : Schéma daté et signé +++
• Rectum toujours atteint et iléon toujours sain : Proctite isolée (¼), recto-colite gauche (½), pancolite (¼)
• Lésions continues sans intervalle de muqueuse saine
• Ulcération monomorphe superficielle d’aspect friable
• Perte de la mucosécrétion

- Microscopique :
• Atteinte superficielle limitée à la muqueuse
• Absence de granulome épithélioïde
• Lésions non spécifiques :
▫ Infiltration lympho-plasmocytaire du chorion
▫ Abcès cryptiques plus rares

> Imagerie

- Bili-IRM : dépiste une CSP en cas d’anomalies du BHC

- Scanner abdomino-pelvien sans et avec injection de PCI et avec opacification digestive basse (ou IRM AP) : devant un syndrome abdominal aigu

Spondylarthropathie associée :
- Rx Bassin F
- Rx Sacro-iliaques F + P
- Rx Rachis complet F + P
- IRM

3. Complications (HAS 2008)

Colite aiguë grave = Urgence thérapeutique
- Nombre de selles sanglantes > 6/j
+
- Des signes généraux (amaigrissement, fièvre)
+
- Une anémie et un syndrome inflammatoire

Colectasie / Perforation colique

Hémorragie digestives basses

Dégénrescence néoplasique (ADK)
Augmentation du risque 10 ans après le diagnostic
Ou d’emblée si Cholangite sclérosante associée

4.Prise en charge thérapeutique

HORS PROGRAMME