Objectifs ECN / CNCI :

Bases neurophysiologiques et évaluation d’une douleur aiguë et d’une douleur chronique

- Reconnaître et évaluer une douleur aiguë et une douleur chronique.

 

Plan
Définition
Classification
Bases neurophysiologiques de la douleur
Evaluation de la douleur

 

Fiche

 

Partie 01 : Définition

1. OMS

« la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en ces termes »

2. Composantes multiples de la douleur

- Composante sensorielle
– Composante affective et émotionnelle
– Composante cognitive ou intellectuelle
– Composante comportementale
– Contexte socio-économique
– Composante culturelle et ethnique
– Composante religieuse
La prise en charge de la douleur passe par la prise en charge de toutes ses composantes.

3. Douleur aiguë

Correspond à un signal d’alarme
Le plus souvent :
– Unifactorielle
– Etiologie rapidement retrouvée

4. Douleur chronique > 3 mois

Le plus souvent :
– Multifactorielle : psychologique, social et culturel
Conséquences :
– Physiques
– Psychologiques (anxiété et dépression)
– Financières / Sociales (arrêt de travail prolongé, consommation de soins)

Prise en charge globale, multidisciplinaire et multimodale :
– Somatique : Antalgiques
– Psychologique : Soutien + Anti-dépresseur
– Social : Réadaptation / Reclassement professionnel

Partie 02 : Classification

1. Douleur nociceptive

Excès de stimulations nociceptives

> Douleur mécanique

- Intensité variable
– S’aggrave à l’effort, au cours de la journée
– Diminue avec le repos
– Ne réveille pas la nuit
– Sensible aux antalgiques usuels (Palier OMS)

> Douleur inflammatoire

- Intensité variable
– Pulsatile, lancinante
– Peut être accompagnée d’un syndrome inflammatoire local
– Réveils nocturnes dus à la douleur
– Dérouillage matinal
– S’améliore à l’effort
– Sensible aux antalgiques usuels (Palier OMS)

2. Douleur neuropathique

Lésion nerveuse centrale ou périphérique
– Douleur spontanée ou provoquée
– Systématisé à un territoire nerveux
– Peut être acompagnée d’un déficit sensitivo-moteur
– A type de :
• Brûlures
• Décharges électriques
• Sensation de froid douloureux
• Paresthésies
• Allodynie : douleur perçue lors d’une stimulation non nociceptive
• Hyperalgésie : douleur intense pour une stimulation normalement peu nociceptive
– Peu sensible aux antaligiques usuels (Palier OMS)
– Sensible aux anti-dépresseurs et anti-convulsivants

3. Douleur idiopathique / psychogène

- Dans un contexte anxio-dépressif
– Bénéfices secondaires

 

Partie 03 : Bases neurophysiologiques de la douleur

Le stimulus douloureux périphérique va produire une réaction inflammatoire locale qui va aboutir à la libération de nombreuses substances algogènes :
– Prostaglandines
– Histamine
– Sérotonine
– Bradykinines
– Substance P
– Acides aminés excitateurs
– Récepteurs NMDA …

Ces substances vont stimuler des nocicepteurs, terminaisons libres nerveuses de neurones sensoriels primaires au niveau périphérique.
L’influx nociceptif est tranmis par les fibres nerveuses fines, peu myélinisées A-delta et C au 1er neurone situé dans les ganglions spinaux.
Il décusse au niveau médullaire et circule ensuite vers la corne postérieure de la moëlle pour activer le 2e neurone puis rejoindre les voies ascendantes extra-lemniscales (Faisceau néo-spino-thalamique et paléo-spino-thalamique).
Ces faisceaux rejoignent le 3e neurone au niveau thalamique avant de se projetter sur le cortex somesthésique et le système limbique.

Partie 04 : Evaluation de la douleur

La très grande variabilité inter- et même intra-individuelle impose une évaluation de la douleur et de la prendre en charge de manière adéquate.

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Interventions chirurgicales
– Traumatismes
TTT / Allergies
Profession
Caractériser la douleur :
– Croire le patient
– Date de début :
•
• > 3 mois
– Circonstances d’apparition
– Horaire / Rythme
– Intensité
– Localisation
– Irradiations
– Type de douleur (Nociceptive / Neuropathique)
– Facteurs aggravants ou antalgiques
– TTT entrepris et leur efficacité

Evaluer le retentissement en cas de douleur chronique (Psychologique / Social) :
– Troubles du sommeil
– Troubles de l’appétit
– Troubles anxio-dépressif
– Retentissement socio-professionnel

2. Examen clinique complet et minutieux

3. Echelles d’auto-évaluation

En 1ère intention en cas de patient conscient

> Echelle Visuelle Analogique (EVA)

Référence ! (simple, rapide et reproductible)
Réglette double face avec :
– Côté ‘patient’ : une bande séparant ‘Pas de douleur’ et ‘Douleur maximale imaginable’
– Côté ‘médecin’ : une ligne horizontale de 100 mm graduée de 0 à 10
Le patient place subjectivement la douleur à la hauteur de douleur qu’il conçoit.
Cela correspond à une valeur interprétable par le médecin entre 0 et 100.

> Echelle Verbale Numérique (EVN)

Le patient cote oralement sa douleur entre 0 et 10 avec 0 = Pas de douleur et 10 = douleur maximale imaginable.

> Echelle Verbale Simple (EVS)

- 0 = Pas de douleur
– 1 = Douleur légère
– 2 = Douleur modérée
– 3 = Douleur intense
– 4 = Douleur extrêmement intense

4. Echelle d’hétéro-évaluation

> Questionnaire de Douleur de Saint Antoine (QDSA)

> Echelle Comportementale d’évaluation de la douleur de la Personne Agée (ECPA)

> Echelles de retentissement psychologique pour les douleurs chroniques

- Beck Depression Inventory (BDI)
– Hospital Anxiety and Depression scale (HAD)
– Echelle de Spielberg (STAI)

> Questionnaire DN4

En cas de composante neuropathique

5. Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT