Objectifs ECN/CNCI :

Infections génitales de la femme. Leucorrhées
– Diagnostiquer une infection génitale de la femme.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi de la patiente.

 

Plan
Examen clinique
Examens paracliniques
Salpingite aiguë
Vulvo-vaginite à Candida albicans

Vulvo-vaginite à Trichomonas vaginalis

Urétrites et Cervicites à Gonocoque ou Chlamydia

Vulvo-avaginite à Gardnerella vaginalis

 

 

Fiche

 

Partie 01 : Examen clinique (CNGOF 2012)

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Gynécologiques :

• Age des 1ères règles
• Age de la ménopause
• Date des dernières règles
• Activité sexuelle
• Grossesse / Parité

TTT :
– THS
– Contraception : DIU ?
Allergies
Profession
Caractéristiques de la leucorrhée :
– Abondance
– Odeur
– Aspect

Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Changement récent de partenaire
– Geste invasif endo-utérin
– Grossesse
– Post-partum / Post-abortum
– TTT récent

Signes fonctionnels :
– Fièvre
– Prurit
– Hydrorrhée
– Douleurs pelviennes
– Dyspareunie
– Signes fonctionnels urinaires ou rectaux

Recherche de signes fonctionnels chez le(s) partenaire(s) sexuel(s)

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, T°C, Poids
– Fièvre ?

> Inspection :

Gynécologique :
– Vulvo-vaginite
– Lésions de grattage

Spéculum :
– Visualisation de la leucorrhée
– Aspect de la leucorrhée évocatrice :

• Jaunâtres et abondantes : N. gonorrhoeae
• Sanguinolentes : C. trachomatis
• Verdâtres, malodorantes : T. vaginalis
• Blanchâtres, grumeleuses : C. albicans
• Grisâtres, mousseuses, malodorantes : G. vaginalis

- Recherche d’une cervicite associée
– Recherche d’une lésion vaginale
– Prélèvements vaginaux bactériologiques + Examen direct extemporané
Seins : Examen bilatéral et comparatif

> Palpation :

- Toucher vaginal (TV) :
• Douloureux ?
– Palpation abdominale
– Palpation des aires ganglionnaires inguinales

 

Partie 02 : Examens paracliniques (CNGOF 2012 / HAS 2010 / CMIT)

1. Bactériologiques

Selon la symptomatologie :

> Prélèvements vaginaux

• Examen extemporané : Recherche de pyocytes, de filaments de levure, de Trichomonas vaginalis, de diplocoques BG-
• Test à la potasse = Sniff test : Odeur de poisson pourri caractéristique de Gardnerella vaginalis
• Culture et ATBgramme

> Prélèvements de l’endocol après désinfection de l’exocol

• Examen direct, culture et ATBgramme à la recherche de Mycoplasma et Gonocoque
• ± PCR Gonocoque et Chlamydiae

> Prélèvements urétraux
> Prélèvements urinaires : ECBU + PCR Chlamydia trachomatis
> Prélèvements anaux et buccaux
> Ablation et mise en culture d’un éventuel DIU
> Hémocultures aéro-anaérobies si T°C > 38,5°C

2. Bilan IST

- Sérologie VIH 1 et 2 après accord de la patiente
– Sérologie VHB/ HC
– TPHA/VDRL

Bilan IST du conjoint +++

3. Biologiques

- ßhCG ou hCG
– NFS/Plaquettes
– CRP
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatinémie

 

 Partie 03 : Salpingite aiguë

1. Facteurs de risque

- Femme jeune
– Précocité des 1ers rapports sexuels
– Partenaires multiples
– ATCD d’IST
– DIU
– Bas niveau socio-économique

2. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATDC
Recherche des FDR de salpingite
Contraception
Recherche de signes fonctionnels chez le(s) partenaires

> Examen physique

- Fièvre
– Douleurs pelviennes
– Point exquis hypogastrique voire défense
– Douleur de l’hypocondre D = Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
– Leucorrhée purulente ± nauséabonde
– Métrorragies associées
– Cervicite associée ?
– Réalisation des prélèvements bactériologiques
– TV :

• Douleur à la mobilisation utérine
• Douleur à la palpation des annexes
• Empatement d’un cul-de-sac vaginal

- Signes fonctionnels urinaires associés

3. Examens paracliniques

> Biologiques

- ßhCG négatif
– Syndrome inflammatoire biologique
– ECBU systématique
– Bilan IST de la patiente et du/des partenaires
– Prélèvements bactériologiques de la patiente et du/des partenaires :

• Prélèvements vaginaux
▫ Examen extemporané : Recherche de pyocytes, de filaments de levure, de Trichomonas vaginalis
▫ Test à la potasse = Sniff test : Odeur de poisson pourri caractéristique de Gardnerella vaginalis
▫ Culture et ATBgramme
• Prélèvements de l’endocol après désinfection de l’exocol
▫ Examen direct, culture et ATBgramme à la recherche de Mycoplasma et Gonocoque
▫ ± PCR Gonocoque et Chlamydiae
• Prélèvements urétraux
• Prélèvements urinaires : ECBU + PCR Chlamydia trachomatis
• Prélèvements anaux et buccaux
• Ablation et mise en culture d’un éventuel DIU
• Hémocultures aéro-anaérobies si T°C > 38,5°C

> Imagerie

- Echographie pelvienne abdominale et endo-vaginale

• Pyosalpynx ?
• Epanchement dans le cul-de-sac de Douglas

4. Prise en charge thérapeutique (AFSSAPS 2008 / CNGOF 2012)

TTT ambulatoire en absence de critère de gravité avec bi-ATBthérapie PO
Hospitalisation en Gynécologie

> Conditionnement

- Repos
– VVP
– A jeûn

> TTT médical

- TTT étiologique :

• Tri-ATBthérapie active sur le gonocoque et Chlamydiae pendant 14j (21j si compliquée) :
▫ Ceftriaxone 500mg IM ou IVL monodose
▫ Ofloxacine 400mg 2x/j PO ou Doxycycline 100mg 2x/j IV en cas de gravité
▫ Métronidazole 500mg 2x/j PO ou IVL en cas de gravité
En absence de contre-indication
Secondairement adaptée à l’ATBgramme
Retour à la voie PO dès l’apyrexie en cas de gravité

- Depuis 2012, il est maintenant recommandé de retirer le DIU et de l’analyser en bactériologie

- TTT du partenaire en cas d’IST confirmée :

• Bi-ATBthérapie monodose :
▫ Ceftriaxone 500mg IM ou IV
▫ Azythromycine 1g PO

- TTT symptomatique :
• TTT Antalgique / Anti-pyrétique

- TTT chirurgical
Cœlioscopie diagnostique, pronostique et thérapeutique
Indications :
– Sepsis sévère / Choc septique
– Doute diagnostique
– Abcès pelviens
– Absence d’amélioration après 48h d’ATBthérapie
Objectifs :
– Diagnostic de certitude = Inflammation annexielle
– Exploration de la cavité péritonéale
– Recherche d’un syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
– Prélèvements bactériologiques + Examen bactériologique
– Evaluation de la fertilité ultérieure :
• Sévérité des lésions tubaires
– Drainage d’un éventuel pyosalpynx
– Adhésiolyse
– Toilette péritonéale

Drainage échoguidé ou scannoguidé trans-vaginal
A préférer que le drainage chirurgical en cas d’abcès tubo-ovarien

- Autres mesures
– Rapports sexuels protégés jusqu’à la fin de l’ATBthérapie et après vérification bactériologique de la guérison
– Blocage ovulatoire par pilule œstro-progestative
– Education :

• Rapports sexuels protégés
• Eviter l’exposition solaire si TTT par cyclines (photosensibilisation)

- Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT
Les patientes traitées en ambulatoire doivent impérativement être revues dans les 3 à 5j.

5. Complications

> Précoces

- Sepsis sévère / Choc septique / Décès
– Abcès pelvien
– Pelvipéritonite aiguë

> Tardives

- Stérilité tubaire
– GEU
– Salpingite chronique
– Récidive
– Avortements précoces spontanés
– Algies pelviennes chroniques

 

Partie 04 : Vulvo-vaginite à Candida albicans

1. Facteurs de risque

- Hyperacidité vaginale
– Grossesse
– Ménopause
– ATBthérapie / Corticothérapie
– Pilule œstro-progestative / TTT progestatif
– TTT anticholinergique
– Diabète / Immunodépression
– Causes locales :

• Pantalon trop serré
• Sous-vêtements synthétiques
• Piscine
• Toilette excessive

2. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATDC
Recherche des FDR de vulvo-vaginite à C. albicans
Contraception
Signes fonctionnels :
– Prurit ++
– Brûlures vulvaires
– Dyspareunie

> Examen physique

- Absence de fièvre
– Vulvo-vaginite ± Lésions de grattage
– Leucorrhée grumeuleuse et blanchâtre
– Signes fonctionnels urinaires associés ?

3. Examens paracliniques non systématique

Diagnostic clinique !

4. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

> TTT médical

- TTT étiologique local :

• Ovule antimycosique intra-vaginal monodose
• Pommade antimycosique pendant 10j pour le couple

- TTT symptomatique :

• TTT Antalgique

> Autres mesures

- Toilette intime au savon alcalin
– Rapports sexuels protégés jusqu’à la fin du TTT
– Education :

• Correction des FDR

> Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

 

Partie 05 : Vulvo-vaginite à Trichomonas vaginalis

1. Facteurs de risque

- Alcalinisation vaginale
(Toilette excessive avec du savon alcalin)
– Hypoœstrogénie

2. Examen clinique

- Leucorrhée verdâtre, nauséabonde, bulleuse
– Vulvo-vaginite ± Lésions de grattage
– Cervicite avec piqueté hémorragique, col rouge framboisé

3. Examens paracliniques

non systématique
– Visualisation de protozoaires flagellés et de pyocytes à l’examen direct extemporané du prélèvement vaginal
– Bilan IST de la patiente et du/des partenaires

4. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

>TTT médical

- TTT étiologique de la patiente et du partenaire :

• ATBthérapie PO monodose :
▫ Métronidazole 2g PO en 1 prise

- TTT symptomatique :
• TTT Antalgique

> Autres mesures

- Toilette intime au savon acide
– Rapports sexuels protégés jusqu’à la fin du TTT ou 7j après un TTT monodose
– Education :
• Correction des FDR

> Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

Partie 06 : Urétrites et Cervicites à Gonocoque ou Chlamydia (HAS 2010)

Responsable d’infections génitales hautes (endométrite, salpingite) par contamination ascendante

1. Examen clinique

2. Examens paracliniques

 

3. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

> TTT médical

– TTT étiologique de la patiente et du partenaire :

• Bi-ATBthérapie PO monodose :
▫ Ceftriaxone 500mg IMou IVL monodose
▫ Azythromycine 1g PO monodose

– TTT symptomatique :

• TTT Antalgique

> Autres mesures

– Toilette intime au savon doux
– Rapports sexuels protégés jusqu’à la fin du TTT ou 7j après un TTT monodose
– Education :

• Correction des FDR

> Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

A J3, si les symptômes persistent :
– Le patient doit être informé qu’il doit impérativement revenir en consultation si les symptômes persistent au 3e jour, pour adapter le traitement aux résultats de l’antibiogramme, si nécessaire

A J7, systématiquement, pour :
– Vérifier la guérison clinique
– Effectuer un contrôle microbiologique de guérison, notamment en cas de localisation pharyngée avec un traitement autre que la ceftriaxone
– Donner les résultats des sérologies
– Donner des conseils de prévention

Parrtie 07 : Vulvo-vaginite à Gardnerella vaginalis

Hôte normal de la flore vaginale
Ce n’est pas une IST
Il acquiert sa pathogénicité par la présence d’autres bactéries anaérobies.

1. Examen clinique

– Leucorrhée abondante, grisâtre et nauséabonde
– Vulvo-vaginite ± Lésions de grattage
– Cervicite avec piqueté hémorragique, col rouge framboisé

2. Examens paracliniques non systématique

– Test à la potasse positif (odeur de poisson pourri)
– Visualisation de clues celles et de pyocytes à l’examen direct extemporané du prélèvement vaginal

3. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

> TTT médical

– TTT étiologique de la patiente :

• ATBthérapie PO monodose :
• Métronidazole 2g PO en 1 prise

– TTT symptomatique :

• TTT Antalgique

> Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT