Objectifs ECN/CNCI :

Ménopause
– Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi d’une femme ménopausée.

 

Plan
Périménopause
Ménopause
Prise en charge thérapeutique /
TTT Hormonal Substitutif (THS)

 

Fiche

 

Partie 01 : Périménopause

1. Physiologie

Perturbations hormonales liées à l’épuisement progressif du stock folliculaire
3 conséquences :
– Diminution de la sécrétion de 17ß-œstradiol → Troubles ovulatoires
– Diminution de la sécrétion de progestérone → Insuffisance lutéale → Hyperœstrogénie relative
– Baisse de la sensibilité ovarienne à la FSH et LH → rétrocontrôle positif → Augmentation des taux de FSH puis LH plus tardivement

2. Examen clinique

Tableau d’hyperœstrogénie relative :
– Perturbations des cycles menstruels : Spanioménorrhée / Cycles court
– Métrorragies / Ménorragies
– Apparition ou aggravation d’un syndrome prémenstruel

3. Examens paracliniques

Echographie pelvienne abdominale et endo-vaginale
Eliminer un cancer de l’endomètre chez ces femmes périménopausiques consultant pour métrorragies

4. Prise en charge thérapeutique

2 possibilités :
– Macroprogestatifs PO pendant 10j du 15e au 25e jour du cycle
Augmenter la période du 5e au 25e jour du cycle pour obtenir une contraception (hors AMM)
– DIU à la progestérone : Double effet = Diminution des méno-/métrorragies + Contraception

Gynécologie55 Ménopause

Partie 02 : Ménopause

1. Physiologie

Perturbations hormonales liées à l’arrêt du fonctionnement ovarien par épuisement complet du stock folliculaire
3 conséquences :

- Effondrement de la sécrétion de 17ß-œstradiol
La seule sécrétion d’œstrogène persistante est due à l’aromatisation périphérique des androgènes surrénaliens
– Arrêt de la sécrétion de progestérone
– Baisse de la sensibilité ovarienne à la FSH et LH → rétrocontrôle positif → Augmentation des taux de FSH puis LH plus tardivement

2. Examen clinique

Diagnostic clinique !

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Gynécologiques :

• Age des 1ères règles
• Age de la ménopause de la mère
• Date des dernières règles : Aménorrhée secondaire > 12 mois
• Activité sexuelle
• Grossesse / Parité

Recherche d’une contre-indication à un THS :
– Cancer du sein
– ATCD thrombo-embolique

TTT :
– Contraception
Allergies
Profession

> Signes fonctionnels :

- Syndrome climatérique :

• Bouffées de chaleur
• Prise de poids
• Troules psychiques :
▫ Troubles de l’humeur
▫ Anxiété / Dépression
▫ Asthénie / Insomnie

- Métroragies spontanées, indolores, irrégulières
– Douleurs pelviennes
– AEG

3. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, T°C, Poids
– Prise de poids ?

> Inspection :

Gynécologique :
– Trophicité vulvo-vaginale
Imprégnation œstrogénique persistante

Spéculum :
– Aspect du col
– Métrorragies ?
– FCU de dépistage si besoin

Seins : Examen bilatéral et comparatif

> Palpation :

- Toucher vaginal (TV)
– Palpation abdominale

4. Examens paracliniques

> Dosages hormonaux FSH/LH (HAS 2005)

Non recommandés en pratique courante
Utiles seulement pour :
– la femme hystérectomisée
– le diagnostic d’une ménopause précoce (< 45 ans)

> Mammographie de dépistage

Si non réalisée dans les 2 ans

> Conséquences

De haut en bas :
– Diminution de la pilosité capillaire et corporelle
– Apparition d’une pilosité androgénique
– Troubles psycho-cognitifs :
• Anxiété / Dépression
• Troubles de la mémoire / de l’attention
• Diminution de la libido
– Perte de l’élasticité de la peau
– Perte de la protection vasculaire liée aux œstrogènes :
• Ménopause = Facteur favorisant cardio-vasculaire (Item 129)
– Atrophie de la glande mammaire avec involution adipeuse des seins
– Prise de poids
– Ostéoporose post-ménopausique (Item 56)
– Atrophie utérine et endométriale
– Atrophie + Sécheresse vulvo-vaginale
– Acidification du pH vaginal faciliant les infections
– Incontinence urinaire d’effort ± Trouble de la statique pelvienne

 

Partie 03 : Prise en charge thérapeutique / TTT Hormonal Substitutif (THS) (AFSSAPS 2004)

1. Indications

- Syndrome climatérique
– Prévention de l’ostéoporose post-ménopausique
Sa prescription n’est pas systématique !

Durée de prescription limitée à 5 ans

2. Contre-indications

- ATCD de cancer du sein ou de l’endomètre
– ATCD thrombo-embolique artériel ou veineux
– Risque cardio-vasculaire élevé
– Insuffisance hépatique sévère (TP < 50%)

3. Bilan pré-thérapeutique

> Examen clinique complet

- Recherche des FDRCV
– Examen des seins bilatéral et comparatif
– Examen gynécologique :
• Métrorragies ?

> Examens paracliniques

- Bilan lipidique complet :

• Cholestérol total
• HDL cholestérol
• Triglycérides
• Calcul du LDL cholestérol

- Glycémie à jeûn

4. Modalités de prescription

2 schémas thérapeutiques :

- Schéma séquentiel (avec règles) :
• Œstrogène du 1er au 25e jour du mois
• Progestatif du 14e au 25e jour du mois
– Schéma continu (sans règles) :
• Association Œstrogène + Progestatif 1/2 dose en continu
Chez les patientes hystérectomisées, Œstrogène seul

5. 12 messages clés destinées aux femmes : information des patientes

- 1. La ménopause n’est pas une maladie ! Le THS est par contre un médicament. Il a des indications, des contre-indications et des effets indésirables. Il doit être prescrit pour une durée limitée ; en pratique, 2 à 3 ans sont en moyenne suffisants (discutezen avec votre médecin !).

- 2. Le THS est le traitement de loin le plus efficace contre certains troubles qui peuvent survenir à la ménopause, telles les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale et les sudations nocturnes. Il ne s’agit pas d’une panacée dans la lutte contre le vieillissement, il ne répondra pas dans ce cas à toutes vos attentes. Il n’a, en particulier, pas d’effet protecteur sur les troubles cognitifs et le risque de démence.

- 3. Le THS est efficace pour la prévention de certaines fractures à la ménopause. Les fractures sont cependant peu fréquentes avant 60 ans et des alternatives thérapeutiques peuvent vous être proposées. Discutez-en avec votre médecin !

- 4. Si vous avez besoin ou souhaitez prendre un THS à base d’œstrogènes seuls, sachez que, sur la base des données actuelles, ce traitement ne semble pas augmenter le risque de cancer du sein mais que par contre vous serez exposée à un risque cardio-vasculaire et un risque de cancer de l’endomètre accrus. Discutez-en avec votre médecin !

- 5. Si vous avez besoin ou souhaitez prendre un THS combinant œstrogènes et progestatifs, vous éviterez le surcroît de risque de cancer de l’endomètre et pourriez réduire le risque de cancer colorectal mais serez exposée à un risque augmenté de cancer du sein et de risque cardio-vasculaire. Discutez-en avec votre médecin !

- 6. Si vous avez eu une hystérectomie, il est inutile de prendre un traitement œstroprogestatif, un traitement par œstrogènes seuls est suffisant. Vous pourriez sinon vous exposer à un surcroît de risque inutile de cancer du sein.

- 7. Si vous ne présentez pas de facteur de risque particulier, les experts considèrent que ces surcroîts de risque ne remettent pas en cause la prescription d’un THS dans le traitement de certains troubles de la ménopause tels que bouffées de chaleur, sécheresse vaginale ou sudations nocturnes. Discutez-en avec votre médecin !

- 8. Nous attirons votre attention sur le fait que ne pas prendre de THS, ne vous fera pas éviter tout risque de cancer ou tout risque cardio-vasculaire. Les cancers du sein ou de l’endomètre et les accidents cardio-vasculaires surviennent aussi chez des femmes qui n’ont jamais pris de THS.

- 9. Si vous avez arrêté un THS, vous ne courez plus de risque cardio-vasculaire supplémentaire. De même, le surcroît de risque de cancer du sein aura disparu dans les 5 ans après l’arrêt de votre traitement.

- 10. Pour éviter les problèmes, le meilleur suivi consiste à la consultation régulière de votre médecin (par ex. 2 fois par an) en vue d’un examen gynécologique et à la participation tous les 2 ans au programme de dépistage du cancer du sein par mammographie.

- 11. Nous attirons votre attention sur le fait que les dérivés du soja, et plus généralement les phyto-œstrogènes, s’ils peuvent avoir une action sur les bouffées de chaleur, peuvent présenter les mêmes risques que les œstrogènes ! La fiabilité de ces produits n’est pas garantie et leur sécurité n’a pas été évaluée. Nous vous déconseillons donc d’en prendre pour le traitement de vos troubles, tant qu’ils n’auront pas reçu l’autorisation des autorités sanitaires.

- 12. Si vous désirez des informations complémentaires, n’hésitez pas à consulter votre médecin ou bien rendez-vous sur le site Internet : « www.XXX.fr » (site à créer) ou encore téléphonez au 08 20 00 00 00 (accueil téléphonique à créer). Un médecin vous répondra.

 

6. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance du THS

> Examen clinique

- Signes de surdosage œstrogénique :
• Prise de poids
• Règles abondantes
• Tension mammaire
– Signes de sous-dosage œstrogénique :
• Réapparition du syndrome climatérique
– Examen systématique des seins
– FCU de dépistage si nécessaire
– Examen cardio-vasculaire

> Examens paracliniques

- Bilan à 3 et 6 mois puis annuellement :
• Blan lipidique complet
• Glycémie à jeûn
– Mammographie de dépistage annuelle

> Réévaluation annuelle de l’intérêt du THS