item 30 – Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques
Législation
Stimulation (Induction) ovarienne
Insémination artificielle
Fécondation In Vitro Et Transfert d’Embryon (FIVETE)
Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) Fiche
Partie 01 : Legislation
Source Legifrance.gouv.fr
1. Décret du 14 mars 2012
Les procédés biologiques utilisés en assistance médicale à la procréation s’entendent des méthodes de préparation et de conservation des gamètes et tissus germinaux, de fécondation in vitro et de conservation des embryons, que ce soit à des fins d’assistance médicale à la procréation ou de préservation de la fertilité.
Les règles de bonnes pratiques applicables à la stimulation ovarienne, y compris lorsqu’elle est mise en œuvre indépendamment d’une technique d’assistance médicale à la procréation, sont fixées par arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de l’Agence de la biomédecine et de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
2. Loi du 7 juillet 2011
Toute technique visant à améliorer l’efficacité, la reproductibilité et la sécurité des procédés fait l’objet, avant sa mise en œuvre, d’une autorisation délivrée par le directeur général de l’Agence de la biomédecine après avis motivé de son conseil d’orientation.
Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d’altérer la fertilité, ou dont la fertilité risque d’être prématurément altérée, peut bénéficier du recueil et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux, en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d’une assistance médicale à la procréation, ou en vue de la préservation et de la restauration de sa fertilité. Ce recueil et cette conservation sont subordonnés au consentement de l’intéressé et, le cas échéant, de celui de l’un des titulaires de l’autorité parentale, ou du tuteur, lorsque l’intéressé, mineur ou majeur, fait l’objet d’une mesure de tutelle.
3. Arrêté du 3 août 2010 relatif aux règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation
Une information loyale, claire et appropriée sur toutes les étapes de la prise en charge est donnée aux personnes concernées au cours de ces entretiens, leur permettant de participer à la prise de décision.
L’équipe pluridisciplinaire s’assure que les informations ont été bien comprises, que les personnes ont pu poser les questions qu’elles souhaitaient et qu’elles ont obtenu des réponses à ces questions.
> Chaque technique est présentée avec :
- Ses chances de réussite et d’échec
– La pénibilité
– Les contraintes notamment d’ordre matériel, financier ou psychologique
– Les effets indésirables et les risques potentiels à court et à long terme
– Les probabilités de réussite en termes de naissance
– Le risque de survenue de grossesses multiples avec leurs complications
– L’état des connaissances concernant la santé des enfants nés après AMP
La demande est confirmée par écrit, par les deux membres du couple, à l’issue d’un délai minimum d’1 mois à compter du dernier entretien.
> Indications :
Un bilan diagnostic du couple est réalisé préalablement à toute AMP.
Il comprend au minimum, après anamnèse, les examens suivants :
– Examen clinique
– Exploration du cycle et du statut ovarien
– Exploration utérine ou utéro-tubaire selon les cas
– Spermogramme, spermocytogramme, spermoculture
– Tests de sécurité sanitaire
4. Décret du 22 décembre 2006
Le consentement écrit à un accueil de l’embryon par un couple tiers est précédé d’au moins un entretien entre d’une part, les deux membres du couple à l’origine de la conception de l’embryon ou le membre survivant et d’autre part, l’équipe médicale clinico-biologique pluridisciplinaire du centre d’assistance médicale à la procréation où est conservé cet embryon.
Ces entretiens permettent notamment :
– 1° D’informer les deux membres du couple ou le membre survivant des dispositions législatives et réglementaires relatives à l’accueil de l’embryon et notamment des prescriptions s’opposant à ce que le couple accueillant l’embryon et celui y ayant renoncé connaissent leurs identités respectives, ainsi que des conséquences de ces dispositions au regard de la filiation
– 2° De leur préciser la nature des examens à effectuer s’ils ne l’ont déjà été, en vue d’assurer le respect des règles de sécurité sanitaire (Item 29)
– 3° De leur indiquer que leur consentement à l’accueil de l’embryon par un couple tiers implique leur consentement à la conservation des informations relatives à leur santé
– 4° De les informer que leur consentement doit être confirmé par écrit après un délai de réflexion de trois mois à partir de la date du premier entretien ou, s’il y en a eu plusieurs, à compter de la date du dernier d’entre eux
En cas de refus d’au moins un des membres du couple ou du membre survivant de satisfaire aux obligations mentionnés aux 2° et 3° ci-dessus, les embryons ne peuvent faire l’objet d’un accueil.
Un praticien agréé s’assure que les résultats des analyses de biologie médicale pratiquées chez les deux membres du couple à l’origine de la conception des embryons sont négatifs en ce qui concerne les marqueurs biologiques d’infection ou, lorsque cela est techniquement possible, d’infectivité relatifs aux affections suivantes :
– 1° Infection par les virus VIH 1 et 2
– 2° Infection par les virus des hépatites B et C
– 3° Syphilis
Ces analyses doivent avoir été effectuées au moins six mois après la date de congélation de l’embryon susceptible de faire l’objet d’un accueil.
Lorsque l’embryon conçu est issu d’un don de gamètes, le praticien s’assure du respect des règles de sécurité sanitaire.
Le praticien agréé mentionné au premier alinéa s’enquiert également des antécédents personnels et familiaux des deux membres du couple à l’origine de la conception et des données cliniques actuelles qu’il estime nécessaire de recueillir.
Après un délai d’au moins trois mois suivant l’entretien, les deux membres du couple à l’origine de la conception des embryons ou le membre survivant de ce couple confirment par écrit au praticien agréé, sur un document daté et revêtu de leur signature, leur consentement à l’accueil d’un ou plusieurs de leurs embryons.
Le praticien agréé s’assure que le couple a pu avoir accès à un médecin qualifié en psychiatrie ou à un psychologue.
5. Décret du 1er juin 2006
Les époux ou concubins qui recourent à une assistance médicale à la procréation nécessitant l’intervention d’un tiers donneur, y consentent par déclaration conjointe devant le président du tribunal de grande instance de leur choix ou son délégué, ou devant notaire.
La déclaration est recueillie par acte authentique hors la présence de tiers.
6. Loi du 6 août 2004
» Le fait d’obtenir des embryons humains contre un paiement, quelle qu’en soit la forme, est puni de sept ans d’emprisonnement et de 100 000 euros d’amende.
Est puni des mêmes peines le fait d’apporter son entremise pour favoriser l’obtention d’embryons humains contre un paiement, quelle qu’en soit la forme, ou de remettre à des tiers, à titre onéreux, des embryons humains. «
Les personnes physiques coupables des infractions prévues au présent titre encourent également la peine complémentaire d’interdiction, pour une durée de dix ans au plus, d’exercer l’activité professionnelle ou sociale dans l’exercice de laquelle ou à l’occasion de laquelle l’infraction a été commise.
Partie 02 : Stimulation (Induction) ovarienne (AFSSAPS 2004)
1. Indications
- Dysovulation / Anovulation
– Induction de l’ovulation en vue d’une insémination intra-utérine
– Stimulation de l’ovulation en vue de fécondation in vitro
– Hystérosalpingographie normale
– Avec mesures hygiéno-diététiques en cas de surpoids
Augmente la fertilité par la synchronisation d’un meilleur recrutement folliculaire et des rapports sexuels
2. Stratégies thérapeutiques
> Syndrome des ovaires polykystiques
- Citrate de clomifène
– GnRH pulsatile en 2e intention
Le plus tôt possible (J2) dans le cycle par 50 mg ou 100 mg/jour, avec une dose maximale de 150 mg/jour sur une durée de 5 jours.
En l’absence de réponse ovarienne (pas de follicule pré-ovulatoire constaté à l’échographie), augmenter la dose par paliers de 50 mg/jour et par cycle.
> Stimulation d’une femme normo-ovulante en vue d’une insémination intra-utérine
- Gonadotrophines ± citrate de clomifène
> Fécondation in vitro
- Agoniste du GnRH protocole long
3. Surveillance
- Echographie endo-vaginale
– Dosages hormonaux : Œstradiolémie / LH
4. Complications de la stimulation ovarienne
- Hyperstimulation ovarienne :
• Distension abdominale
• Ovaires de 5 à 12cm
• Nausées / Vomissements
• Diarrhée
• ± Ascite
• ± Anomalies de la coagulation
▫ Evènements thrombo-emboliques
• ± de la fonction rénale
• Complications ovariennes :
▫ Torsion
▫ Rupture ovarienne
- Grossesses multiples
– GEU
– Fausses couches spontanées
– Métrorragies
– Allergie
Partie 03 : Insémination artificielle
2 possibilités :
– Insémination artificielle intra-utérine avec sperme du conjoint (IAC)
– Insémination artificielle intra-utérine avec sperme de donneur (IAD)
1. Indications
- Altération de la glaire cervicale
Test post-coïtal négatif
– Altération modérée du sperme
– Infertilité inexpliquée > 2 ans
– Possibilité de don de sperme en cas d’azoospermie
– Après hystérosalpingographie normale
Augmente la fertilité par la synchronisation d’une déclenchement ovulatoire et l’insémination intra-utérine de sperme capacité
2. Stratégies thérapeutiques
- IA précédée d’une stimulation ovarienne
– Déclenchement de l’ovulation sauf si > 3 follicules matures
– Recueil et préparation du sperme (capacitation)
– Injection de > 1 000 000 spermatozoïdes mobiles progressifs 36h après le déclenchement de l’ovulation
Remboursement à 100% de 6 tentatives
3. Don de sperme
- Anonyme et gratuit
– Etre volontaire
– < 45 ans et en bonne santé
– Evaluation sanitaire négative
– Avoir au moins 1 enfant
– Vivre en couple et avoir l’accord de son épouse ou de sa compagne
Partie 04 : Fécondation In Vitro Et Transfert d’Embryon (FIVETE)
1. Indications
- Absence ou obstruction tubaire bilatérale
– Altération tubaire
– Insuffisance spermatique modérée à majeure
– Endométriose
– Idiopathique
Augmente la fertilité par l’insémination intra-utérine d’un embryon par fécondation spontanée in vitro
2. Stratégies thérapeutiques
- Stimulation ovarienne et recueil de plusieurs ovocytes 36h après le déclenchement ovulatoire par ponctions folliculaires échoguidées
– Fécondation de ces ovocytes avec du sperme capacité
– Transfert de 2 embryons maximum dans la cavité utérine 48-72h après fécondation
– Les embryons surnuméraires de bonne qualité seront conservés au CECOS
Remboursement à 100% de 4 tentatives
Partie 05 : Injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI)
1. Indications
– Azoospermie sécrétoire
– Insuffisance spermatique modérée à majeure
– Echec de FIV classique
– Après enquête génétique et caryotype de l’homme
Augmente la fertilité par l’insémination intra-utérine d’un embryon par fécondation provoquée par injection directe du spermatozoïde dans le cytoplasme ovocytaire in vitro
2. Stratégies thérapeutiques
– Recueil du sperme par éjaculat ou biopsie testiculaire ou épididymaire
– Recueil ovocytaire après stimulation ovarienne et déclenchement ovulatoire
– Sélection et injection directe d’un spermatozoïde dans le cytoplasme ovocytaire
– Transfert de l’embryon après réussite de la fécondation
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