item 296 – Aménorrhée

Objectifs ECN/CNCI :
Aménorrhée
- Devant une aménorrhée, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
 
Plan
Examen clinique
Examens paracliniques
Etiologies
 
Fiche

 

Partie 01 :  Examen clinique

LA 1ère CAUSE D’AMENORRHEE SECONDAIRE EST LA GROSSESSE !

1. Interrogatoire

Age
Age de puberté des parents et la fratrie

ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Familiaux :

• Maladies génétiques
• Hypogonadisme
• Ménopause précoce

- Gynéco-obstétricaux :

• Age des 1ères règles en cas d’aménorrhée secondaire
• Date des dernières règles en cas d’aménorrhée secondaire
• Régularité des cycles
• Infection génitale
• IVG
• Chirurgie utérine
• Nombre de grossesse / Parité
• Date du dernier FCV

TTT :
– Contraception
– Neuroleptiques
Allergies
Toxiques : OH / Tabac

Modes de vie :
– Alimentation carencée / Anorexie
– Suractivité physique
– Choc émotionnel récent
– Entourage familial

Signes fonctionnels associés :
– Prise ou perte de poids récente
– Douleurs pelviennes
– Carence œstrogénique : Bouffées de chaleur
– Hyperprolactinémie : Galactorrhée
– Hyperandrogénie : Hirsutisme

2. Examen physique

> Constantes :

T°C, FC, TA, FR, Poids, IMC

> Inspection :

- Pilosité pubienne et axillaire
– Développement pubertaire : Caractères sexuels secondaires
– Courbe staturo-pondérale
– Acné

Gynécologique :
– Vulve
– Glande de Bartholin

Spéculum (de vierge si nécessaire) :
– Trophicité du vagin
– Glaire cervicale

Sein :
Examen bilatéral et comparatif par pression douce des mamelons :
– Développement
– Galactorrhée ?

> Palpation :

- Palpation abdominale :
• Douleurs pelviennes ?

- Palpation utérine :
• Hématocolpos ?

- Toucher vaginal (TV) :
• Taille / Position / Douleur / Mobilité / Consistance de l’utérus
• Masse latéro-utérine sensible ?
Attention : Pas de TV si patiente vierge !

- ± Toucher rectal (TR) :
• Hématocolpos ?

Partie 02 : Examens paracliniques

1. Biologiques

> Béta-hCG ou hCG plasmatique

> Bilan hormonal

- Test aux progestatifs : Dyhydrogestérone 2cp/j pendant 10j
– Dosage FSH / LH / Œstradiolémie / Prolactinémie
– Testostéronémie totale / Sulfate de déhydro-épiandrostènedione (SDHEA) / 17-hydroxyprogestérone (17-OHP)
En cas d’hyperandrogénie

> Caryotype sanguine

En cas de syndrome malformatif ou d’hypogonadisme hypogonadotrope

2. Imagerie

> Echographie pelvienne abdominale et endo-vaginale

> IRM hypophysaire

En 2e intention en cas d’anomalies hormonales

> Rx standards F / P Main + Poignet G + Bassin

En cas d’aménorrhée primaire
Indice de Risser = Age osseux

> Hystéroscopie

En cas de suspicion d’origine utérine

3. Facultatif

Courbe de température
Prise de température tous les matins
– Aspect biphasique = Origine utérine
– Aspect monophasique = Origine ovarienne ou hypothalamo-hypophysaire

 

Partie 03 : Etiologies en fonction de l’examen clinique et des examens paracliniques

 

1. Etiologies des amenorhées primaires et secondaires

Fig 296.1 Etiologies des aménorrhées primaires

Fig 296.2 Etiologies des aménorrhées secondaires

Fig 296.3 Etiologies des aménorrhées primaires selon la localisation anatomique

 

2. Etiologies des hyperprolactinémies

– Grossesse / Allaitement
– Prolactinome / Adénome hypophysaire mixte
– Lésions hypothalamiques
– Hypothyroïdie
– Insuffisance rénale
– Idiopathique
– Iatrogène :
• Neuroleptiques
• Anti-émétiques dopaminergiques : Métoclopramide
• Vérapamil
• Rispéridone

3. Syndrome des ovaires polykystiques

Excès de follicules en croissance avec défaut de sélection du follicule de De Graaf
Diagnostic (Rotterdam 2003) = 2 des 3 critères suivants :
– Anovulation / Oligoanovulation avec spanioménorrhée
– Hyperandrogénie clinique ou paraclinique
– Echographie plevienne :
• Couronne périphérique d’au moins 12 follicules de mois de 10mm

Associés souvent avec :
– Obésité gynoïde avec hyperandrogénie
– Syndrome métabolique
– Test au progestatif positif

4. Syndrome de Sheehan

Nécrose ischémique de l’hypophyse antérieure secondaire à un choc hémorragique (fréquent en cas d’hémorragie de la délivrance).
Tableau d’insuffisance hypophysaire globale :
– Insuffisance thyréotrope : Hypothyroïdie
– Insuffisance corticotrope
– Insuffisance lactotrope
– Insuffisance gonadotrope
Possible tableau partiel