item 29 – Stérilité du couple : conduite de la première consultation
Facteurs de risque d’infertilité
Examen clinique de la femme
Examen clinique de l’homme
Examens paracliniques
Mesures préventives pré-conceptionnelles Fiche
Partie 01 : Facteurs de risque d’infertilité
1. Chez le couple
- Impatience
Indication d’un bilan d’infertilité à partir de 18-24 mois de tentatives infuctueuses
– Fréquence des rapports sexuels
– Toxiques : OH – Tabac – Drogues
2. Chez la femme
- Age
Pic de fertilité avant 25 ans puis décroissance jusqu’à la ménopause
– Anovulation / Dysovulation
– Anomalies du col utérin :
• Sténose
• Anomalie de la glaire cervicale
- Obstacle utérin :
• Cloisonnement
• Synéchies
• Polypes
• Fibromes
• Hyperplasie endométriale
- Obstacle tubaire :
• ATCD de salpingite
• ATCD de GEU
• Endométriose
- Endométriose
3. Chez l’homme
- Age
– Professions toxiques :
• Plomb
• Pesticide
- Oligo-asthéno-térato-spermies (OAST)
Diminution du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes et majoration de leur anormalité
– Azoospermies sécrétoires
Absence de production de spermatozoïdes par les testicules
– Azoospermies obstructives
Obstruction des voies excrétrices du sperme
Partie 02 : Examen clinique de la femme
1. Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Familiaux :
• Exposition au Distilbène in utero
- Gynéco-obstétricaux :
• Age des 1ères règles
• Date des dernières règles
• Régularité des cycles
• Activité sexuelle
• Nombre de grossesse / Parité (Infertilité secondaire) +
▫ IVG
▫ GEU
• Salpingite
• Endométriose
• Chirurgie du col utérin ou du petit bassin
• Date du dernier FCU
TTT :
– Contraception
– Date d’arrêt de la contraception
Allergies
Toxiques : OH / Tabac / Drogues (Quantifier)
Signes fonctionnels associés :
– AEG
– Douleurs pelviennes
– Dyspareunie
– Dysménorrhée
– Aménorrhée
– Métrorragie
– Leucorrhée
Mode de vies :
– Profession
– Stress
– Anorexie
– Suractivité physique
2. Examen physique
> Constantes :
T°C, FC, TA, FR, Poids, BMI
> Inspection :
- Pilosité pubienne et axillaire
– Développement pubertaire : Caractères sexuels secondaires
Gynécologique :
– Vulve
– Glande de Bartholin
Spéculum :
– Trophicité du vagin
– Aspect du col
– Qualité de la glaire cervicale
– FCV si besoin
Sein :
Examen bilatéral et comparatif + pression douce des mamelons :
– Développement
– Galactorrhée ?
> Palpation :
- Palpation abdominale
– Palpation utérine
– Toucher vaginal (TV) :
• Taille / Position / Douleur / Mobilité / Consistance de l’utérus
– Toucher rectal (TR)
– Palpation de la thyroïde
Partie 03 : Examen clinique de l’homme
1. Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Cryptorchidie / Ectopie testiculaire
– Traumatisme testiculaire
– Infection génitale
– Chirurgie pouvant avoir lésée les canaux déférents
– Orchite ourlienne
TTT / Allergies
Toxiques : OH / Tabac / Drogues (Quantifier)
Modes de vie :
– Profession
– Stress
– Anorexie
– Suractivité physique
2. Examen physique
> Constantes :
T°C, FC, TA, FR, Poids, BMI
> Inspection :
- Pilosité pubienne et axillaire
– Développement pubertaire : Caractères sexuels secondaires
– Inspection de la verge
– Gynécomastie ?
> Palpation :
- Palpation abdominale
– Palpation testiculaire :
• Volume testiculaire
• Palaption du cordon avec recherche des déférents
• Epidydime
• Varicocèle
- Toucher rectal (TR) :
• Recherche d’une prostatite subaiguë
Partie 04 : Examens paracliniques
1. Examens paracliniques de la femme
> Courbe de température
Prise quotidienne de la T°C corporelle le matin au réveil avant le lever pendant 3 mois
Courbe normale = Courbe biphasique avec ascension de 0,3-0,4°C à partir de l’ovulation
Guide le test post-coïtal
> Bilan hormonal : FSH / LH / Œstradiolémie
Réalisé entre le 2e et le 4e jour
> Echographie pelvienne abdominale et endovaginale
- Epaisseur du myomètre
– Myomes ? Fibromes ?
– Malformations utérines
– Taille / Aspect des ovaires
– Nombre de follicules antraux
> Hystérosalpingographie avec injection de PDC iodé
Réalisé en 1ère partie de cycle
– Normalité de la cavité utérine
– Perméabilité tubaire
> Sérologies obligatoires pour l’AMP
- VIH 1 et 2 après accord de la patiente
– TPHA – VDRL
– VHB / VHC
> Bilan pré-conceptionnel
- Sérologie Toxoplasmose
– Sérologie Rubéole
– Groupage 1ère détermination / Rhésus / RAI
> Bilan bactériologique
- Prélèvement vaginal
> Bilan de 2e intention
- Hystéroscopie en cas d’anomalies hystérographiques
– Cœlioscopie en cas d’anomalies salpingographiques avec épreuve au bleu
– Bilan hormonal :
• TSH / T3 / T4
• Prolactinémie
• Testostéronémie totale + SDHEA + 17-OHP si hyperandrogénie clinique
2. Examens paracliniques de l’homme
> Spermogramme + Spermoculture + Test de migration et survie
Recueil du sperme par masturbation après 3 à 5j d’abstinence
– Analyse de plusieurs paramètres physico-chimiques du sperme
– Analyse morphologique, du nombre et de la vitalité des spermatozoïdes
Il faut 2 spermogrammes à 3 mois d’intervalle pour affirmer une anomalie du sperme.
> Sérologies obligatoires pour l’AMP
- VIH 1 et 2 après accord de la patiente
– TPHA – VDRL
– VHB / VHC
3. Examens paracliniques du couple
> Test post-coïtal
Au 12e jour du cycle, 8 à 12h après un rapport sexuel (sans toilette), après 3j d’abstinence
– Analyse de la qualité de la glaire cervicale
– Analyse du comportement des spermatozoïdes dans la glaire cervicale
Partie 05 : Mesures préventives pré-conceptionnelles
1. Pour la femme
- Vaccination contre la toxoplasmose et la rubéole chez les femmes séronégatives
– Vaccination contre la varicelle chez les femmes sans ATCD de varicelle
– Vaccination contre la coqueluche à jour
– Arrêt des toxiques : OH / Tabac / Drogues
– Diminuer la consommation de café lorsqu’elle est supérieure à 5-6 tasses par jour
– Conseiller un régime alimentaire équilibré
– Eviter les exercices physiques intenses, répétés et réguliers
– Supplémentation vitaminique en acide folique
– Absence de TTT tératogène en cours
– Equilibre glycémique chez les diabétiques
– Charge virale indétectable chez les VIH
2. Pour l’homme
- Eviter de porter des pantalons serrés
– Eviter une exposition trop intense aux pesticides ou aux polluants organo-chlorés
3. Pour le couple
- Accompagnement psychologique
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