Objectifs ECN/CNCI :

Stérilité du couple

- Argumenter la démarche médicale et les examens complémentaires de première intention nécessaires au diagnostic et à la recherche étiologique.

 

Plan
Facteurs de risque d’infertilité
Examen clinique de la femme
Examen clinique de l’homme
Examens paracliniques
Mesures préventives pré-conceptionnelles

 

Fiche

 

Partie 01 : Facteurs de risque d’infertilité

1. Chez le couple

- Impatience
Indication d’un bilan d’infertilité à partir de 18-24 mois de tentatives infuctueuses
– Fréquence des rapports sexuels
– Toxiques : OH – Tabac – Drogues

2. Chez la femme

- Age
Pic de fertilité avant 25 ans puis décroissance jusqu’à la ménopause
– Anovulation / Dysovulation
– Anomalies du col utérin :

• Sténose
• Anomalie de la glaire cervicale

- Obstacle utérin :

• Cloisonnement
• Synéchies
• Polypes
• Fibromes
• Hyperplasie endométriale

- Obstacle tubaire :

• ATCD de salpingite
• ATCD de GEU
• Endométriose

- Endométriose

3. Chez l’homme

- Age
– Professions toxiques :

• Plomb
• Pesticide

- Oligo-asthéno-térato-spermies (OAST)
Diminution du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes et majoration de leur anormalité
– Azoospermies sécrétoires
Absence de production de spermatozoïdes par les testicules
– Azoospermies obstructives
Obstruction des voies excrétrices du sperme

 

Partie 02 : Examen clinique de la femme

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Familiaux :

• Exposition au Distilbène in utero

- Gynéco-obstétricaux :

• Age des 1ères règles
• Date des dernières règles
• Régularité des cycles
• Activité sexuelle
• Nombre de grossesse / Parité (Infertilité secondaire) +
▫ IVG
▫ GEU
• Salpingite
• Endométriose
• Chirurgie du col utérin ou du petit bassin
• Date du dernier FCU

TTT :
– Contraception
– Date d’arrêt de la contraception
Allergies
Toxiques : OH / Tabac / Drogues (Quantifier)

Signes fonctionnels associés :
– AEG
– Douleurs pelviennes
– Dyspareunie
– Dysménorrhée
– Aménorrhée
– Métrorragie
– Leucorrhée

Mode de vies :
– Profession
– Stress
– Anorexie
– Suractivité physique

2. Examen physique

> Constantes :

T°C, FC, TA, FR, Poids, BMI

> Inspection :

- Pilosité pubienne et axillaire
– Développement pubertaire : Caractères sexuels secondaires

Gynécologique :
– Vulve
– Glande de Bartholin

Spéculum :
– Trophicité du vagin
– Aspect du col
– Qualité de la glaire cervicale
– FCV si besoin

Sein :
Examen bilatéral et comparatif + pression douce des mamelons :
– Développement
– Galactorrhée ?

> Palpation :

- Palpation abdominale
– Palpation utérine
– Toucher vaginal (TV) :
• Taille / Position / Douleur / Mobilité / Consistance de l’utérus
– Toucher rectal (TR)
– Palpation de la thyroïde

 

Partie 03 : Examen clinique de l’homme

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Cryptorchidie / Ectopie testiculaire
– Traumatisme testiculaire
– Infection génitale
– Chirurgie pouvant avoir lésée les canaux déférents
– Orchite ourlienne
TTT / Allergies
Toxiques : OH / Tabac / Drogues (Quantifier)

Modes de vie :
– Profession
– Stress
– Anorexie
– Suractivité physique

2. Examen physique

> Constantes :

T°C, FC, TA, FR, Poids, BMI

> Inspection :

- Pilosité pubienne et axillaire
– Développement pubertaire : Caractères sexuels secondaires
– Inspection de la verge
– Gynécomastie ?

> Palpation :

- Palpation abdominale
– Palpation testiculaire :

• Volume testiculaire
• Palaption du cordon avec recherche des déférents
• Epidydime
• Varicocèle

- Toucher rectal (TR) :

• Recherche d’une prostatite subaiguë

Partie 04 : Examens paracliniques

1. Examens paracliniques de la femme

> Courbe de température

Prise quotidienne de la T°C corporelle le matin au réveil avant le lever pendant 3 mois
Courbe normale = Courbe biphasique avec ascension de 0,3-0,4°C à partir de l’ovulation
Guide le test post-coïtal

> Bilan hormonal : FSH / LH / Œstradiolémie

Réalisé entre le 2e et le 4e jour

> Echographie pelvienne abdominale et endovaginale

- Epaisseur du myomètre
– Myomes ? Fibromes ?
– Malformations utérines
– Taille / Aspect des ovaires
– Nombre de follicules antraux

> Hystérosalpingographie avec injection de PDC iodé

Réalisé en 1ère partie de cycle
– Normalité de la cavité utérine
– Perméabilité tubaire

> Sérologies obligatoires pour l’AMP

- VIH 1 et 2 après accord de la patiente
– TPHA – VDRL
– VHB / VHC

> Bilan pré-conceptionnel

- Sérologie Toxoplasmose
– Sérologie Rubéole
– Groupage 1ère détermination / Rhésus / RAI

> Bilan bactériologique

- Prélèvement vaginal

> Bilan de 2e intention

- Hystéroscopie en cas d’anomalies hystérographiques
– Cœlioscopie en cas d’anomalies salpingographiques avec épreuve au bleu
– Bilan hormonal :
• TSH / T3 / T4
• Prolactinémie
• Testostéronémie totale + SDHEA + 17-OHP si hyperandrogénie clinique

2. Examens paracliniques de l’homme

> Spermogramme + Spermoculture + Test de migration et survie

Recueil du sperme par masturbation après 3 à 5j d’abstinence
– Analyse de plusieurs paramètres physico-chimiques du sperme
– Analyse morphologique, du nombre et de la vitalité des spermatozoïdes
Il faut 2 spermogrammes à 3 mois d’intervalle pour affirmer une anomalie du sperme.

> Sérologies obligatoires pour l’AMP

- VIH 1 et 2 après accord de la patiente
– TPHA – VDRL
– VHB / VHC

3. Examens paracliniques du couple

> Test post-coïtal

Au 12e jour du cycle, 8 à 12h après un rapport sexuel (sans toilette), après 3j d’abstinence
– Analyse de la qualité de la glaire cervicale
– Analyse du comportement des spermatozoïdes dans la glaire cervicale

Partie 05 : Mesures préventives pré-conceptionnelles

1. Pour la femme

- Vaccination contre la toxoplasmose et la rubéole chez les femmes séronégatives
– Vaccination contre la varicelle chez les femmes sans ATCD de varicelle
– Vaccination contre la coqueluche à jour
– Arrêt des toxiques : OH / Tabac / Drogues
– Diminuer la consommation de café lorsqu’elle est supérieure à 5-6 tasses par jour
– Conseiller un régime alimentaire équilibré
– Eviter les exercices physiques intenses, répétés et réguliers
– Supplémentation vitaminique en acide folique
– Absence de TTT tératogène en cours
– Equilibre glycémique chez les diabétiques
– Charge virale indétectable chez les VIH

2. Pour l’homme

- Eviter de porter des pantalons serrés
– Eviter une exposition trop intense aux pesticides ou aux polluants organo-chlorés

3. Pour le couple

- Accompagnement psychologique