item 28 – Interruption volontaire de grossesse

Objectifs ECN/CNCI :
Interruption volontaire de grossesse
- Préciser les modalités réglementaires.
– Argumenter les principes des techniques proposées.
– Préciser les complications et les répercussions de l’interruption volontaire de grossesse.
 
Plan
Législation
Procédure
Techniques d’interruption de grossesse
Complications
 
Fiche
 
 

Partie 01 : Legislation

Source : http://legifrance.gouv.fr/

1. Loi du 7 juillet 2011

L’interruption volontaire d’une grossesse peut, à toute époque, être pratiquée si deux médecins membres d’une équipe pluridisciplinaire attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, soit que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme, soit qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic.

2. Ordonnance du 23 février 2010

Le médecin sollicité par une femme en vue de l’interruption de sa grossesse doit, dès la 1èree visite, informer celle-ci des méthodes médicales et chirurgicales d’interruption de grossesse et des risques et des effets secondaires potentiels.
Il doit lui remettre un dossier-guide.

Toute interruption de grossesse doit faire l’objet d’une déclaration obligatoire établie par le médecin et adressée par l’établissement où elle est pratiquée au médecin de l’agence régionale de santé (ARS) sans mentionnée l’identité de la femme.

3. En vigueur au 1er janvier 2002

« L’interruption de la grossesse sans le consentement de l’intéressée est punie de cinq ans d’emprisonnement et de 75 000 euros d’amende. »

4. Loi du 4 juillet 2001

La femme enceinte que son état place dans une situation de détresse peut demander à un médecin l’interruption de sa grossesse. Cette interruption ne peut être pratiquée qu’avant la fin de la 12e semaine de grossesse = 14 SA.

Il est systématiquement proposé, avant et après l’interruption volontaire de grossesse, à la femme majeure une consultation comportant un entretien social particulier au cours duquel une assistance ou des conseils appropriés à la situation de l’intéressée lui sont apportés.
Pour la femme mineure non émancipée, cette consultation préalable est obligatoire et l’organisme concerné doit lui délivrer une attestation de consultation. Si elle exprime le désir de garder le secret à l’égard des titulaires de l’autorité parentale ou de son représentant légal, elle doit être conseillée sur le choix de la personne majeure susceptible de l’accompagner dans sa démarche.

Si la femme renouvelle, après les consultations prévues, sa demande d’interruption de grossesse, le médecin doit lui demander une confirmation écrite. Il ne peut accepter cette confirmation qu’après l’expiration d’un délai d’1 semaine suivant la première demande de la femme, sauf dans le cas où le terme des douze semaines risquerait d’être dépassé. Cette confirmation ne peut intervenir qu’après l’expiration d’un délai de 2 jours suivant l’entretien, ce délai pouvant être inclus dans celui d’une semaine prévu ci-dessus.

Si la femme est mineure non émancipée, le consentement de l’un des titulaires de l’autorité parentale ou, le cas échéant, du représentant légal est recueilli. Ce consentement est joint à la demande qu’elle présente au médecin en dehors de la présence de toute autre personne.
Si la femme mineure non émancipée désire garder le secret, le médecin doit s’efforcer, dans l’intérêt de celle-ci, d’obtenir son consentement pour que le ou les titulaires de l’autorité parentale ou, le cas échéant, le représentant légal soient consultés ou doit vérifier que cette démarche a été faite lors de l’entretien.
Si la mineure ne veut pas effectuer cette démarche ou si le consentement n’est pas obtenu, l’interruption volontaire de grossesse ainsi que les actes médicaux et les soins qui lui sont liés peuvent être pratiqués à la demande de l’intéressée. Dans ce cas, la mineure se fait accompagner dans sa démarche par la personne majeure de son choix.
Après l’intervention, une 2e consultation, ayant notamment pour but une nouvelle information sur la contraception, est obligatoirement proposée aux mineures.

Un médecin n’est jamais tenu de pratiquer une interruption volontaire de grossesse mais il doit informer, sans délai, l’intéressée de son refus et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cette intervention.

En aucun cas l’interruption volontaire de grossesse ne doit constituer un moyen de régulation des naissances.

5. Loi du 31 décembre 1982

Remboursement des frais liés à l’IVG

6. Loi Weil du 17 janvier 1975 et Pelletier du 31 décembre 1979

Légalisation de l’IVG

 

Partie 02 : Procédure

1. 1ère consultation médicale

- Confirmer la grossesse et l’âge gestationnel + examen gynéco complet, ± écho de datation et hCG
– Exclure une GEU
– Informer de manière claire et adaptée des méthodes médicamenteuse et chirurgicales sur risque et effet secondaire potentiels
– Renseigner sur avantages et aides social existant si la patient décide de garder
– Information sur contraception et MST
– Prendre en charge l’aspect psychoaffectif et social
– Remettre à la patiente un dossier guide édité par l’ARS
– Remettre un certificat attestant que la patiente demande une IVG
– 1 semaine de réflexion obligatoire, 2j si le terme légal (14 SA) risque d’être dépassé = procédure d’urgence

2. Entretien social

- Entretien d’information, d’écoute et de soutien de la patiente
– Obligatoire pour les mineures avec délivrance d’une attestation de consultation
– Obligatoirement proposé aux patientes majeures

3. 2e consultation

- S’assurer que la patient n’a pas changé d’avis
– Information sur la procédure et les modalités d’intervention
– Préparer la contraception
– Patiente doit confirmer par écrit sa demande IVG + formulaire de consentement
– Prévoir la consultation ultérieure
– Vérifier le Groupage sanguin / Rhésus
– Si IVG medicamenteuse, prendre PO en présence du médecin : 3cp de Mifepristone

4. 3e consultation

- IVG médicamenteuse : 2 comprimé de MISOPROSTOL
– IVG chirurgicale : Aspiration endo-utérine + Examen AnaPath
– Contraception précrite et démarrée dès le lendemain de IVG
– Prévention de l’allo-immunisation en cas de rhésus négatif

5. 4eme consultation

- Contrôle
– Conseillé mais pas obligatoire entre J14 et J21 :

• Vérification la vacuité utérine
• Arrêt des saignements
• Absence d’infection

Partie 03 : Techniques d’interruption de grossesse

1. IVG médicamenteuse

- Possible si grossesse
– Information claire, loyale et appropriée sur le déroulement, les complications et la conduite à tenir en cas d’urgence
– Prescrire 3cp en 1 prise PO de Mifepristone lors de la 2e consultation que la patiente doit prendre en votre présence
– Prescrire 2cp en 1 prise PO de Misoprostol lors de la 3e consultation
– Associer un TTT symptomatique :
• TTT antalgique : Paracétamol
• TTT anti-émétique : Métoclopramide
– Débuter la contraception orale dès le lendemain de l’expulsion
– Prévention de l’allo-immunisation rhésus par 1 injection de gamma-globulines anti-D dans les 72h pour les femmes Rhésus négatif
– Prévoir la consultation de contrôle entre J14 et J21
– Remplir la déclaration obligatoire anonyme pour l’ARS
Contre-indications
MIFEPRISTONE = asthme sévère non équilibré, ISC, porphyrie héréditaire
MISOPROSTOL = IHC, IR, FDR CV (déconseillé)
Effets secondaires MISOPROSTOL
– Douleurs abdominales lors de l’expulsion
– Saignements abondants lors de l’expulsion (H2-H4)
– Troubles digestifs, fièvre, frissons

Fig 28.1 Contre-indications et effets secondaires de l’IVG médicamenteuse

2. IVG chirurgicale ou instrumentale

- Autorisée jusqu’à 14 SA
– Information claire, loyale et appropriée sur le déroulement, les complications et la conduite à tenir en cas d’urgence
– Sous AL ou AG
– Dilatation cervicale
– Aspiration endo-utérine + Curetage
– Examen AnaPath des débris embryonnaires
– Débuter la contraception orale dès le lendemain de l’expulsion
– Prévention de l’allo-immunisation rhésus par 1 injection de gamma-globulines anti-D dans les 72h pour les femmes Rhésus négatif
– Prévoir la consultation de contrôle entre J14 et J21
– Remplir la déclaration obligatoire anonyme pour l’ARS
– Surveillance post-opératoire

 

 Partie 04 : Complications

1. IVG médicamenteuse

- Effets secondaires des prostaglandines : fébricule, nausées, vomissements, diarrhée
- Hémorragie → aspiration endo-utérine et transfusion éventuelles
- Infection du post-abortum
- Risques d’échec : grossesse évolutive, grossesse arretée non expulsée, rétention partielle de débris embryonnaires
- Perdues de vue avec persistance d’une grossesse évolutive et risque tératogène

2. IVG chirurgicale

Fig 28.2 Complications de l’IVG chirurgicale

 

3. Complications des 2 techniques

- Séquelles psycho-affectives
- Allo-immunisation rhésus