item 27 – Contraception

Objectifs ECN/CNCI :
Contraception
– Prescrire et expliquer une contraception.
– Discuter les diverses possibilités de prise en charge d’une grossesse non désirée.
– Discuter les indications de la stérilisation masculine et féminine.
 
Plan
Contraception par œstroprogestatifs
Contraception par progestatifs
Dispositifs intra-utérins
Autres moyens de contraception
Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme
 
Fiche

 

 

Partie 01 : Contraception par œstroprogestatifs (HAS 2012)

1. Contraception Orale Œstro-Progestative (COEP)

Attention (HAS 2012) : De l’ensemble des travaux publiés, il ressort que le risque d’événement thrombo-embolique veineux est accru avec les C3G par rapport aux C1G/C2G (x2).

Le risque thrombo-embolique veineux lié aux COEP est maximal dans les 12 premiers mois. Il diminue avec la durée de prise de la contraception, mais le surrisque lié aux C3G par rapport aux C1G/C2G persiste.

Lors de la prescription d’une contraception orale œstroprogestative, il convient de préférer les C1G/C2G.

Aucune étude n’a démontré que les C3G apportaient un bénéfice supplémentaire par rapport aux C1G/C2G sur les effets indésirables comme l’acné, la prise de poids, les nausées, les mastodynies, la dysménorrhée, l’aménorrrhée et les méno-métrorragies.

2. Synthèse

 

Fig 27.1 Œstro-progestatifs

 

 

Partie 02 : Contraception par progestatifs

Fig 27.2 Progestatifs

 

Partie 03 : Dispositifs intra-utérins

Fig 27.3 Dispositifs intra-utérins

 

Partie 04 : Autres moyens de contraception

1. Contraception locale

> Préservatifs masculins et féminins

Méthode contraceptive et protectrice contre les IST
Mise en place avant tout contact sexuel sur un pénis en érection
Penser à chasser l’air en pinçant l’extrémité lors de la mise en place
Usage unique

> Diaphragme

Dôme en latex placé au fond du vagin avant la pénétration
Ne protège pas des IST
Efficacité médiocre → Associer un spermicide

> Spermicide

Sous différentes formes
A placer au fond du vagin avant la pénétration
Ne protège pas des IST
Efficace 24h

2. Méthodes naturelles

Toutes les méthodes naturelles ont une efficacité médiocre

> Retrait

Retrait avant éjaculation

> Méthode Ogino-Knaus

Abstinence pendant les jours de fécondité théorique (de J7 à J21 du cycle)

> Courbe de température

Abstinence du 1er jour des règles à J+3 l’ascension thermique
1 femme sur 5 sera enceinte dans l’année avec cette technique.

> Méthode de Billings

Abstinence pendant les 4j où la glaire cervicale est de qualité optimale

> Allaitement

3. Méthodes chirurgicales

> Ligature des trompes (HAS 2005)

Personne majeure
Information écrite et orale sur la technique et les risques
Demande écrite et signée de la patiente
Délai de réflexion de 4 mois
2 techniques :
– Ligature, clips ou section des trompes cœlioscopique
– Implants intra-tubaires sous hystéroscopie

> Ovariectomie ± Annexectomie bilatérale

 

Partie 05 : Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme (ANAES 2004)

1. Contraception d’urgence

3 types :
- Progestatif de 3e génération : Lévonogestrel
- Ulipristal d’acétate = Ellaone®
- DIU

> Progestatif de 3e génération : Lévonogestrel

En vente libre en pharmacie :
- Gratuit pour les mineurs
- 7,41 € pour les adultes
Efficacité d’autant plus importante que la prise est précoce

CAT :
- 1 cp PO dans les 72h suivant le rapport sexuel non protégé
- Débuter une contraception dès le lendemain
Réaliser un test de grossesse si les règles ne surviennent pas dans les 5 à 7j après la date attendue
Rassurer la patiente
Information préventive sur les possibilités de rattrapage en cas de rapport non protégé, de leur efficacité et des conditions à leur accès.
En cas de difficulté d’observance de sa contraception actuelle, lui proposer une contraception continue

> Ulipristal d’acétate 

Nouvelle contraception d’urgence (AMM en 2009)
Peut être pris PO jusqu’à 5j après le rapport sexuel non protégé
Efficacité > 2x à celle du Lévonogestrel
Non remboursé pour l’instant = 23,59 €

> DIU

Mise en place d’un stérilet dans les 5j suivant le rapport sexuel non protégé
Efficacité = 99,9%

2. Contraception du post-partum

Contre-indication des œstro-progestatifs au cours de l’allaitement !

3 possibilités :
- Micro-progestatifs
A débuter 10j après l’accouchement
- Dispositif intra-utérin
A mettre en place 1 mois après l’accouchement
- Contraception locale
Activité sexuelle souvent sporadique en post-partum précoce

3. ATCD thrombo-embolique

Contre-indication des œstro-progestatifs !

Contraceptions autorisées :
- DIU
- Micro-progestatifs
- Implant sous-cutané
- Constraception locale

4. Tabac / Obésité

Contre-indication des œstro-progestatifs si Tabac + Age > 35 ans !

Contre-indication relative sinon privilégier :
- DIU
- Micro-progestatifs

5. Diabète

Privilégier le DIU qui n’augmente pas le risque métabolique et vasculaire !
Les autres moyens de contraception hormonale peuvent également être proposés après un bilan clinico-biologique :
- Examen clinique complet : TA normale
- Absence de néphropathie ou vasculopathie diabétique
- Absence de tabagisme
- Bilan lipidique normal
- HbA1c : Diabète équilibré

6. HTA

Contre-indication des œstro-progestatifs si HTA non équilibrée !

Privilégier :
- DIU
- Micro-progestatifs

En cas d’apparition ou de déséquilibre d’une HTA, la COEP devra être stopper.

7. Dyslipidémie

Contre-indication des œstro-progestatifs si dyslipidémie !
Privilégier :
- DIU
- Micro-progestatifs

En cas d’apparition d’une dyslipidémie, la COEP devra être stoppée.

8. Contraception masculine

- Retrait
Efficacité médiocre
- Préservatif
- Contraception orale (expérimentale)
- Vasectomie

Vasectomie :

  • Personne majeure
  • Information écrite et orale sur la technique et les risques
  • Demande écrite et signé du patient
  • Délai de réflexion de 4 mois
  • Proposition CECOS
  • Section ou clampage des canaux déférents
  • Réversibilité douteuse