Objectifs ECN/CNCI :

Anomalies du cycle menstruel. Métrorragies
– Diagnostiquer une aménorrhée, une ménorragie, une métrorragie.
– Reconnaître et traiter un syndrome pré-menstruel.

 

Plan
Physiologie
Examen clinique devant des métrorragies
Examens paracliniques
Etiologies
Syndrome pré-menstruel

 

Fiche

 

Partie 01 : Physiologie

Le cycle menstruel dure en moyenne 28 jours.

Verticalement, en début de cycle :
– L’hypothalamus stimule l’hypophyse par la sécrétion pulsatile de LH-RH
– L’hypophyse stimule les petits follicules primordiaux par la sécrétion pulsatile de FSH et de LH
– Ces petits follicules vont augmenter de taille et leur sécrétion d’œstradiol
– L’œstradiol stimule la prolifération endométriale
1 seul follicule sera recruté pour devenir le follicule pré-ovulatoire (de De Graaf).

Vers le 14e jour du cycle :
– Décharge hypophysaire de LH
36h après le pic de LH → Rupture folliculaire → Ovulation

Après l’ovulation :
– Transformation du follicule en corps jaune sécrétant de la progestérone et de l’œstradiol
– En absence de fécondation, involution du corps jaune en 14j
– En cas de fécondation, l’hCG embryonnaire stimule le corps jaune qui poursuivra sa sécrétion hormonale indispensable au développement endométrial

 

Partie 02 : Examen clinique devant des métrorragies

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Troubles de l’hémostase
– Gynéco-obstétricaux :

• Age des 1ères règles
• Régularité des cycles
• Troubles des règles
• Fibrome utérin
• Endométriose
• Salpingite / IST

TTT :
– Type de contraception
– Oubli de contraception
– TTT interférant avec la contraception
Allergies
Toxiques : OH / Tabac

Caractéristiques des métrorragies :
– Date des dernières règles
– Différencier ménorragie et métrorragie
– Date d’apparition
– Apparition spontanée / provoquée
– Couleur
– Abondance (Quantification en nombre de serviettes hygiéniques)

Signes fonctionnels associés :
– Douleurs abdominales
– Dyspareunies
– Leucorrhées
– AEG

2. Examen physique

> Constantes :

T°C, FC, TA, FR :
– Fièvre ?
– Retentissement de l’anémie :
• Tachycardie ?
• Choc hémorragique
• Tachypnée ?

> Inspection :

- Paleur ?

Spéculum :
– Inspection de la vulve et du périnée
– Confirmation des métrorragies
– Elimination d’une pathologie cervicale
– Inspection des parois vaginales
– Frottis cervico-vaginal en absence de saignement si dernier dépistage > 2 ans

> Palpation :

- Palpation abodominale :

• Douleurs pelviennes ?
• Signe d’irritation péritonéale ? :
▫ Douleur à la décompression brutale

- Toucher vaginal (TV) :

• Sensibilité d’un cul-de-sac vaginal ?
• Masse latéro-utérine sensible ?

- Examen bilatéral des seins :

• Tendus ? Grossesse ?

> Auscultation :

- Souffle systolique fonctionnel d’anémie ?

 Partie 03 : Examens paracliniques

1. Biologiques

- hCG plasmatique
- NFS/Plaquettes
- TP/TCA ± INR
- CRP
- Ionogramme sanguin
- Urée/Créatinémie
- Groupage 1ère détermination / Rhésus / RAI
- 2e détermination également si transfusion immédiate

2. Imagerie

- Echographie pelvienne abdominale et endo-vaginale :
• Exploration de l’endomètre, du myomètre, de la cavité utérine, des annexes et des ovaires

- Biopsie cervicale en cas de lésion macroscopique + Examen AnaPath

- Hystéroscopie diagnostique + Biopsie endométriale + Examen AnaPath
Systématique chez toute patiente > 45 ans ou si FDR de cancer de l’endomètre

- TDM ou IRM pelvienne
Non systématique

3. Bactériologiques

En cas de leucorrhées associées :
- Prélèvements bactériologiqus cervico-vaginaux
- Ablation et mise en culture d’un dispositif intra-utérin suspect
Avec examen direct, mise en culture et ATBgramme

 

Partie 04 : Etiologies

1. Ménorragies

Hémorragie d’origine utérine au moment des règles :
- Durée > 7j
- Abondance > 80ml

> Ménorragies fonctionnelles

Absence de lésion organique
- Hyperœstrogénie relative par insuffisance lutéale

> Ménorragies organiques

- Trouble de l’hémostase / TTT anticoagulant
- Fibromes utérins
- Polypes utérins
- Hyperplasie atypique de l’endomètre
- Adénomyose
- Port d’un DIU en cuivre

2. Métrorragies

Hémorragie d’origine utérine en dehors des règles

> Métrorragies fonctionnelles = Anovulation

Pas de pic de LH, pas d’ovulation
Pas d’ovulation, pas de corps jaune
Pas de corps jaune, pas de progestérone
Pas de progestérone, maintien de l’endomètre partiel par l’imprégnation œstrogénique
Métrorragies fluctuantes

> Métrorragies fonctionnelles d’ovulation

Métrorragies de milieu de cycle peu abondantes
Peuvent être associées à des douleurs pelviennes lors de l’ovulation

> Métrorragies post-ménopausiques

Atrophie de l’endomètre par carence œstrogénique

TOUTE METRORRAGIE POST-MENOPAUSIQUE EST UN CANCER DE L’ENDOMETRE JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE !

> Métrorragies organiques

TOUTE METRORRAGIE EST UNE GROSSESSE JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE !

Bénignes :
- Fibromes utérins
- Polypes utérins
- Hyperplasie de l’endomètre
- Adénomyose
- Trouble de l’hémostase / TTT anticoagulant

Malignes :
- Cancer de l’endomètre
- Cancer du col de l’utérus
- Tumeurs endocrines sécrétantes des œstrogènes

3. Aménorrhée (Item 296)

4. Spanioménorrhée

Absence transitoire de règle
Allongement de l’intervalle entre 2 règles

 

Partie 05 : Syndrome pré-menstruel

Très fréquent (> 30% des femmes)

1. Physiopathologie

Augmentation de la perméabilité capillaire responsable d’un œdème tissulaire interstitiel :
- des seins : mastodynie
- cérébral : signes neuropsychologiques
- péritonéo-colique : troubles abdomino-pelviens

2. Examen clinique

- Mastodynie / Tension mammaire
- Ballonnement abdominal / Constipation
- Irritabilité / Anxiété / Syndrome dépressif
- Diminution des performances intellectuelles

3. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire :
- Règles hygiéno-diététiques :

• Réduction des excitants (café, thé, tabac, OH)
• Réduction des sucres rapides au profit des sucres lents
• Restriction hydro-sodée modérée

- TTT diurétique anti-aldostérone si tableau œdémateux prédominant
- TTT progestatifs de synthèse en 2e partie de cycle :

• PO jusqu’à la veille présumée des règles
• TTT local : Gel de progestérone pour application mammaire

ou
- TTT œstroprogestatifs PO